来源：医脉通
医院杨桂棠梁明孙鸣宇金志清
6年前患心肌梗死，近来频发室速是否与梗死灶相关？本次入院是否要行血运重建？室速如何处理，ICD还是导管消融？来看医院的专家们是怎样一步步做出临床决策的。
入院情况：患者男性，50岁，6年前曾患“急性下壁及前壁心肌梗死”，当时未行溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等血运重建治疗。近1年反复发作心悸、胸闷及气短等症状，每次持续数分钟至半小时不等，不伴胸痛，给予抗心律失常药物好转。近半个月心悸症状加重，共发作3次，每次持续数小时，气短、不能平卧，无黑及晕厥，给予静滴胺碘酮及口服β受体阻滞剂无明显效果，曾给予电复律转为窦性心律。
既往史：无高血压、糖尿病史，吸烟、饮酒史30年，无家族遗传病史。
入院查体：血压/72mmHg，心率59次/分，律不齐，偶有早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺底可闻及湿音。肝脾不大，双下肢轻度水肿。
实验室检查：Pro-BNPng/ml，心肌酶及肌钙蛋白T（TNT）正常，血常规及肝、肾功能正常，血清胆固醇6.8mmol/L。
辅助检查：心悸发作时心电图为宽QRS心动过速，考虑为室性心动过速（图1）。窦性心律，下壁及胸前导联病理性Q波（图2）。心脏超声示左房和左室内径分别为45mm和77mm，射血分数0.43，左室后壁、下壁变薄，活动明显减弱，二尖瓣中到重度反流。
图1患者心悸发作时体表心电图
图2患者窦性心律下可见下壁、前壁导联病理性Q波，偶见室性早搏
初步诊断：①冠心病，陈旧性下壁及前壁心肌梗死，心功能Ⅲ~Ⅳ级；②心律失常，室性心动过速。
提出问题：第一，该患者心肌梗死后6年，此次入院是否应先行血运重建？第二，此次发作室速，是否与心肌缺血有关？第三，患者心悸发作时考虑为室性心动过速（室速），治疗首选置入型心律转复除颤器（ICD）还是导管消融？第四，患者室速发作时，心室率~次/分，ICD如何设定识别室速频率的窗口？第五，患者心功能不全，是否需置入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）？
对症处理：积极纠正心功能，同时给予冠心病二级预防，应用抗血小板、调脂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂等，包括阿司匹林mg，口服1次/日；氯吡格雷75mg，口服1次/日；瑞舒伐他汀10mg，口服1次/晚；福辛普利10mg，口服1次/日；美托洛尔12.5mg，口服2次/日；呋塞米20mg，口服1次/日；螺内酯20mg，口服1次/日；西地兰0.2mg，静推1~2次/日。
进一步治疗：与家属及患者商议后，先行导管消融治疗，暂不行ICD、CRT-D置入及血运重建治疗，原因如下：①患者室速发作时心室率较慢，~次/分，ICD或无法识别；②患者心肌梗死后6年，无心绞痛症状，室速考虑与心肌梗死后瘢痕形成有关，与急性缺血关系不大，待解决室速后考虑行血运重建；③患者无左束支传导阻滞，射血分数（EF）＞0.35，QRS波群＜ms，非CRT-D置入适应证，暂不考虑置入。
术前超声检查排除左室血栓；术中先行左室造影，明确心室腔大小及室壁运动情况；在窦性心律（窦律）下行左室基质标测，确定低电压或晚电位区；诱发室速，若血流动力学稳定，行拖带标测；若血流动力学不稳定，在窦律下消融全部晚电位区，而后诱发，不能诱发室速为消融终点。
术中首先行左室造影，见左室扩大、下壁及前壁运动明显减弱、心尖部室壁瘤形成。将电极导管经逆行主动脉途径行左室基质标测，邻近二尖瓣环下壁、左室心尖部及左室前壁可见低电压区（见图3），在低电压区可标测到舒张晚期电位（DP），室性早搏（室早）时电位翻转（图4）。心室起搏诱发室速，血流动力学稳定，DP处拖带成功，为隐匿性拖带，起搏后间期（PPI）=室速周长（VTCL），为ms（图5）。在此处消融3.1S室速终止（图6）。确定导管贴靠良好，将能起搏DP处全部消融，不能起搏处不消融，不能诱发任何室速为消融终点，手术结束。
图3电压标测可见左室下壁、前壁及心尖部低电压区（红色区域）
图4低电压区可标测到舒张晚期电位，室早时电位翻转
图5诱发室速，血流动力学稳定，在晚电位区可拖带成功，为隐匿性拖带，PPI等于VTCL（ms）
图6在DP隐匿性拖带成功处，消融3.1s室速终止
术后随访术：后1年随访，未再发室速，偶有早搏。术后口服胺碘酮及美托洛尔3个月，自行停药。无心悸、气短等症状。告知患者及家属积极行血运重建及ICD置入术。
患者心肌梗死后6年频发室速，同时伴心功能不全，是ICD置入的适应证，但该患者室速发作频率慢，为~次/分，ICD可能识别较困难或无法识别，也可能将窦性心动过速伴差传误认为是室速引起不适当治疗，甚至误放电。当然，患者也可能发作快频率的室速或室颤，ICD置入是首选。对于目前发作的室速，导管消融更适合。因为心肌梗死后室速的发病机制较为清晰，为梗死心肌的瘢痕组织内部存在缓慢传导区，围绕瘢痕引起的折返性心动过速，消融缓慢传导区――峡部，可终止室速发作。在有经验的电生理中心，手术成功率在80%~90%之间。患者心功能不全，与心肌坏死、室速频繁发作、慢性缺血均密切相关，在消除室速后应积极进行血运重建，改善心肌供血，同时应行冠心病二级预防及慢性心衰长期药物治疗。
心梗后室速是否需置入ICD？“Ⅰ类适应证”也需仔细审度
（医院王祖禄）
本例患者明确诊断为心肌梗死后室速，虽然ICD为Ⅰ类适应证，但室速频率为~次/分，ICD难以识别或误识别可能引起不适当放电，导管消融可能是很好的选择，但术后应尽可能置入ICD。
对于心肌梗死后伴自发性持续性室速，无论血流动力学是否稳定，均为置入ICD的Ⅰ类适应证，已被证实能显著降低此类患者的猝死率和总死亡率。然而，频繁ICD放电或不适当放电，严重影响患者生活质量，尤其是ICD电风暴（≥3次/天）可能明显增加患者的死亡率。近年来，研究人员针对导管消融，尤其是三维标测系统引导下的心肌梗死后瘢痕基质消融能否降低ICD放电、改善预后进行了多项研究。
年Reddy等进行的多中心SMASH研究结果显示，将例心肌梗死后自发性室速或室颤患者随机分为ICD＋导管消融组和ICD组（各64例），结果前者可明显降低ICD放电达71%（P＝0.），死亡率也有降低趋势（9%对17%，P＝0.29）。
年Stevenson等进行的多中心研究结果也显示，导管消融能有效减少ICD放电次数。然而，对于心肌梗死后稳定性室速，选择导管消融或置入ICD的适应证和时机尚存争论。
近期公布的VTACH研究结果部分解答了以上疑问，此研究由欧洲4国16个电生理中心共同完成，入选人群为存在心肌梗死病史、稳定发作的室速及左室EF≤50%。研究共入选例患者，随机分配至ICD+导管消融组及ICD组(对照组)。导管消融组在消融后3天置入ICD。室速的消融方法主要包括在CARTO或EnSite三维标测系统指导下进行消融。室速难以诱发或发作不持续者，行窦律下的基质改良治疗；可以诱发室速者，依照激动顺序标测和拖带标测结果进行消融。消融终点为经电生理检查不再诱发室速。术前不诱发室速的患者，消融终点为瘢痕区域内的可能室速通道均被消除，或在起搏标测引导下沿瘢痕区边缘线性消融改良室速基质。结果显示，在上述患者（尤其是左室EF≥30％）中早期进行预防性导管消融能显著延长至ICD放电时间（平均18.6个月对5.9个月）、减少术后1年和2年的ICD放电次数，且有改善患者临床症状、提高生活质量的趋势。随访期内对照组有22%的患者转而接受消融，提示在某一时间点，消融是治疗心肌梗死后室速非常有效的方法。
VTACH研究结果提示，对于心肌梗死后左心功能不全伴稳定性室速患者，应考虑在置入ICD前给予预防性导管消融。需要指出的是，VTACH研究结果并不排斥置入ICD，因为非“临床”室速的诱发率较高，室速消融的成功率尚不满意，复发率仍较高，导管消融组并没有降低死亡率。
本例患者明确诊断为心肌梗死后室速，虽然ICD为Ⅰ类适应证，但室速频率为~次/分，ICD难以识别或误识别可能引起不适当放电，导管消融可能是很好的选择。术前应详细探查左室心腔内有无血栓形成，术中或术前有必要行左室及冠脉造影，了解冠脉狭窄、闭塞及心功能情况。消融终点为不能诱发室速（部分病例为不能诱发临床室速），同时将标测到的能起搏局部心肌的晚电位或舒张期电位尽量全部消融。尽管此患者室速消融成功，但根据目前指南，术后应尽可能置入ICD；另外，心肌尚未进行血运重建，且患者存在心功能不全，建议积极进行血运重建，改善心肌供血，提高心功能。
导管消融后应及时置入ICD
（医院梁延春）
对于器质性心脏病室速或室颤，ICD仍然是主要和基本治疗方法，是一线治疗方案。对于本病例，如果患者能够在成功消融临床室速后再接受ICD治疗将更加完美。
这是一例针对器质性心脏病室性心动过速成功地进行射频导管消融的精彩病例。本病例特点为中年男性患者，有前壁及下壁心肌梗死病史，左室腔扩大伴射血分数下降，反复发生的持续性室速，且该室速频率慢（次/分左右）。针对本病例，术者清晰地标测出与病史一致的左室下壁、前壁及心尖部瘢痕区域（低电压区），并在该低电压区标测到清晰的晚电位，该电位在室早时翻转，于该处成功地进行了隐匿性拖带，且起搏后间期等于室速周长，于该处进行消融后，室速不能再诱发。该病例展示的标测和消融资料，可谓教科书的经典，对于器质性心脏病室速的消融具有很强的临床教学意义。
从导管消融器质性心脏病室速的技术角度讲，本病例的标测和消融是非常完美的。尽管患者本人拒绝接受ICD置入治疗，但在这里需要强调的是，对于器质性心脏病室速或室颤，ICD仍然是主要和基本治疗方法，是一线治疗方案。对于本病例，如果患者能够在成功消融临床室速后再接受ICD治疗将更加完美。因为从标测结果看，患者心肌瘢痕范围很大，很难消融全部瘢痕内缓慢传导区，也无法证实消除了形成折返性室速的条件，一旦条件匹配导致新的折返性室速发作，尤其是快心室率室速，很有可能给患者带来致命性打击。
最后谈一点看法，如果患者置入了ICD，就ICD的参数设置问题，我认为应该按照常规心脏猝死二级预防设置超速起搏抑制（ATP）及除颤放电参数，可将最低室速检测频率设置为次/分或次/分。而对于小于最低频率的室速，因为其心室率较慢，血液动力学也相对较稳定，例如该患者室速频率次/分左右，其发作医院就诊，可于就诊后进行手动程控ICD进行ATP治疗，对于折返性室速一般ATP治疗有效。如果慢室速偶有发作，上述处理即可，如果反复发生，可考虑再次消融治疗。
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本文编辑：佚名
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