10月12日，我们回顾了神经科最常见的症状之一——头痛的鉴别和诊治策略。痫样发作同样是神经内科常见的症状之一，“神采飞扬学术季”第9期，王玥博士曾结合3个典型病例分享了痫样发作的鉴别诊断，对于我们解开癫痫诊断困惑有很大帮助。这里我们简要概括其中三个非常具有代表性的病例，大家可以先结合患者的基本信息做出判断，然后再比对答案查缺补漏。完整视频请戳文尾阅读原文观看。
痫样发作的概念痫样发作是一组因各种原因引起的、反复发作的神经元异常放电，从而导致意识障碍、肢体抽搐等临床表现。病因既可以是颅内疾病引起的癫痫，也可以是全身型疾病引起的。病例1患者男性，17岁。
发作性右肢强直3年，发作时神清，启动动作时明显，每次持续约数秒~数分钟，每周发作，严重时一日数次，口服丙戊酸钠无效。否认家族史，体格检查未见明显异常。头MRI、常规脑电图以及头颈CTA均未见明显异常。患者非常年轻，病史也比较简单，主要有哪些考虑方向呢？癫痫？脑电图不支持，丙戊酸钠治疗无效TIA？血管无明显异常癔症？容易受到情绪暗示运动诱发性运动障碍（PKD）？可能性较大患者服用奥卡西平mgbid长期维持治疗。PKD的临床特点通常在儿童或青少年时期起病
发作常突然由静止到运动或改变运动形式时所诱发
一般表现为肢体的肌张力增高或舞蹈样运动，持续数秒到数十秒后自行缓解，发作时无意识障碍
每次发作一般＜1min，不超过5min；每日发作可多达数十次不等或一年数次
脑电图、影像学等辅助检查常常无阳性发现
对小剂量钠通道阻滞剂反应较好
病例2患者，男性，65岁反复晕厥发作1年余，发作时伴四肢抽搐，每次约3~5分钟后神志转清。严重时导致脑外伤。神经系统查体未见明显异常。门诊中很多医生都会碰到晕厥的患者，这位患者到底是不是癫痫发作呢？头MRI：颅内多发缺血灶，无特异性脑电图：左颞区见散在和阵发θ波、尖波Holter检查显示：共分析心搏总数次，有次大于2.0秒的停搏，其中最长为3.87秒，为窦性停顿。Ⅱ度窦房传导阻滞及窦性停顿。房性早搏有个，占总心搏16.1%。与心内科会诊讨论后，诊断为心源性晕厥。转心内科安装起搏器，对症治疗。晕厥的概念
晕厥是一种短暂的、自限性的意识丧失，是由于大脑半球及脑干血供减少导致的急性全脑功能障碍，常伴有姿势张力丧失。常见先兆有头晕、恶心、面色苍白、出汗、视物不清、恍惚等，随后出现意识丧失，有时可伴有肢体抽搐、尿失禁等，并且很快恢复正常，一般持续时间≤30s。
晕厥常见的病因
1、自主神经介导性晕厥血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压2、心源性晕厥最容易出现癫痫样发作，包括短暂性意识丧失，伴有心电图改变，如窦性心动过缓、窦性停搏、高度方式传导阻滞（阿斯综合征）、阵发性室上性心动过速等3、脑源性晕厥发作后症状时间是非常重要的鉴别线索4、原因不明的晕厥病例3患者，男性，51岁。反复发作性意识模糊5年。患者年起反复出现意识模糊，不认识人，不会穿衣吃饭，在家找不到床等症状，每次持续约10余小时，每年发作5次左右，外院腰穿、头MRI正常。入院后询问病史，数次发作前均有聚餐、进食大量高蛋白食物、上呼吸道感染等情况。患者入院后发作一次，当时查血氨97μmol/L。体格检查面色黑黄，神经系统查体无特殊。上腹部CT提示肝硬化；头MRI提示双侧额叶、侧脑室旁多发缺血灶；海马MRI未见明显异常。EEG提示α节律欠佳，可见较多8Hzα波和6~7Hzθ波，双侧见较多散在和阵发θ波。请消化科会诊后，诊断为高氨血症、肝硬化。治疗：降血氨，保肝对症治疗。肝性脑病的临床特点
肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合征。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。肝性脑病的弥漫性慢波是由于肝功能损害后体内代谢不全产物增加，使脑干网状结构上行激动系统收到抑制，降低了大脑皮质意识水平。血氨含量增高刺激了大脑边缘系统，使其兴奋性增高而出现以情感改变为主要表现的各种精神症状、自主神经症状与行为异常。
脑电图的改变与肝功能损害程度有直接关系，按疾病发展不同阶段，脑电图可分为4期：①α节律期；②θ节律期；③三相尖波期；④活动期。脑电图是肝性脑病患者的一项诊断指标及监测病情变化的重要手段之一。
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