病例总结
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
本例患者比较年轻，年龄50岁，基础心脏病为缺血性心肌病冠状动脉心脏病，患者年植入InsyncSentryCRT-D后心功能有很大改善，并且在患者心功能改变时有OptiVol心衰监测报警事件，选用AdaptivCRT疗法可以有效提高12％的心衰反应率；患者植入期间还有数次正确的室速治疗事件，应选用带有SmartShock组合功能（ATPDuringCharging，PRLogic?+Wavelet，T波过感知识别，在VF区的SVT鉴别，电极导线完整性报警和电极导线噪音报警），减少了患者恶性心律失常误识别的几率；为了减少患者更换起搏器带来的感染风险，同时考虑到患者比较年轻，选用流线曲面型长寿命CRT-D。
·该病例手术应对及器械选择分析并总结：
1.患者之前有多次多种室速事件发生并有成功治疗。年12月至年1月有频率为bpm，bpm的快室速（电击治疗），年有室上速发作并作治疗，年11月有T波过感知事件，年12月有低频率室速频繁发作。并于年1月于外院行室速射频消融手术。
2.针对患者的快室速（电击治疗）事件，可采用ATPDuringCharging的功能减少不必要的电击事件；针对患者有室上速发作，可采用Wavelet波形鉴别、在VF区的SVT鉴别和PRlogic鉴别功能避免不必要的治疗；T波过感知事件，则用T波过感知识别，电极导线完整性报警和电极导线噪音报警功能预防，以上功能在美敦力最新CRT-DSmartShock鉴别组合里全部涵盖。Smartshock算法组合和特有设置，1年能减少98.2％患者的不恰当电击。
3.患者植入后在年12月至年1月室速发作之前有OptiVol心衰预警事件，为此提前15天预警心衰也是非常必要的，应该在患者更换时继续选用带有OptiVol功能的CRT-D。而OptiVol2.0能够减少43%不明原因的心衰预警假阳性，更准确识别高风险的患者。
4.患者因缺血性心肌病采用心脏再同步化CRT治疗后生活质量有明显好转，因此应该继续选用CRT疗法，而更新的AdaptivCRT中的动态BiV起搏，可以根据患者活动度和房室传导情况自动优化AV/VV间期，通过优化心室充盈和射血来提高CRT反应。AdaptivCRT比传统CRT提高12％的反应率，并且能够降低40％的30天全因再入院率。
5.CRT-D更换与增加囊袋并发症风险相关，无论是感染原因还是非感染原因导致的外科干预治疗，在ICD更换组都明显高于ICD首次植入组，所以选择长寿命的CRT-D可以减少更换次数可以减少感染的发生率，可以为病人减少费用开支，减少手术及手术带来的感染机会。
6.由于高能量装置的CRT-D体积均较大，容易造成囊袋破溃后感染，二次手术感染风险更大,成为非常棘手的并发症，流线曲面形状的CRT-D能够降低30%囊袋压力进而减少囊袋感染并发症的发生，给医生减少了很多的麻烦。
7.美敦力公司VIVACRT-D外形具有流线曲面形状，并且改进了电池技术，使得CRT-D既兼顾了超长寿命，又减少了囊袋张力，减少了起搏器感染的风险。综上所述，我们选用了美敦力公司VivaXTDTBA2D1。
植入器械：VIVAXTDTBA2D1
病史资料（男，50岁，70Kg）就诊时间：年5月。
主诉：劳力性呼吸困难10余年，CRT-D植入术后4年。
现病史：10余年前患者多于中重体力活动时出现呼吸困难，病情呈渐进性发作，活动耐量逐渐下降。无慢性咳嗽、咳痰等。多次在我科诊断为缺血性心肌病，冠心病，慢性心力衰竭而住院治疗。年4月行CRT-D植入术，植入美敦力CRT-D。术后规律服药治疗，定期随访。目前轻体力活动不受限制。中等以上体力活动时可出现气短症状，休息时无呼吸困难，可平卧休息。半月前起搏器程控时发现起搏器电量低现为更换起搏器入院。发病以来睡眠食欲可，大小便无异常。
既往史：年因急性心肌梗死入住我科，医院行冠脉造影示相关病变狭窄程度不足75%，未行介入干预。年12月再发心悸，心电图示持续性室速，经相关处理后转为窦性心律。为进一步性室速射频消融术于年1医院，术后发生脑栓塞和缺血缺氧性脑病，目前仍遗留言语不利。否认高血压病、糖尿病病史。幼时曾患肝炎，已治愈。无结核病史。无外伤、输血史。无食物及药物过敏时。
体格检查：血压94/78mmHg，心率80次／分，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心浊音界向左扩大，心律齐，心音低钝，未闻及心音分裂及附加心音。二、三尖瓣听诊区闻及2/6收缩期杂音，主动脉瓣第一听诊区闻及4/6级收缩期杂音，及2/6级舒张期早期杂音。A2P2，未闻及心包摩擦音。肝肋下未触及，脾肋下未触及。双下肢无可凹性水肿。
心电图：
其他重要辅助检查：LVEF：29.4%、NYHA分级、心超其他相关、NT-PROBNP：.9pg/mL等。
初步诊断入院诊断：1、缺血性心肌病，心功能Ⅱ级，CRT-D植入术后；2、室性心动过速，射频消融术后；3、冠状动脉性心脏病，陈旧性心肌梗死。
危险评估：该患者年轻、扩张型心肌病史、有室性心动过速病史。手术风险高。
诊疗策略：入院后给予常规抗心力衰竭治疗，本次CRT-D电池耗竭时继续选用心脏再同步治疗心律复律除颤起搏器（CRT-D，VivaXTDTBA2D1，美敦力公司）治疗心衰以及预防恶性室性心律失常。
选用该策略器械理由：患者年植入InsyncSentryCRT-D后，有多次多种室速事件发生并有成功治疗。针对患者的快室速（电击治疗）事件，可采用ATPDuringCharging的功能减少不要的电击；针对患者有室上速发作，可采用Wavelet波形鉴别、在VF区的SVT鉴别和PRLogic鉴别功能避免不必要的治疗；T波过感知事件，则用T波过感知识别，电极导线完整性报警和电极导线噪音报警功能预防，以上功能在美敦力最新CRT-DSmartShock鉴别组合里全部涵盖。
患者植入后在年12月至年1月室速发作之前有OptiVol心衰预警事件，为此提前15天预警心衰也是非常必要的，应该在患者更换时继续选用带有OptiVol功能的CRT-D。
患者因扩心病采用心脏再同步化CRT治疗后生活质量有明显好转，因此应该继续选用CRT疗法，而更新的AdaptivCRT中的动态BiV起搏，可以根据患者活动度和房室传导情况自动优化AV/VV间期，通过优化心室充盈和射血来提高CRT反应。CRT-D更换与增加囊袋并发症风险相关，所以选择长寿命的CRT-D可以减少更换次数可以减少感染的发生率，并且由于高能量装置的CRT-D体积均较大，容易造成囊袋破溃后感染，二次手术感染风险更大,成为非常棘手的并发症，流线曲面形状的CRT-D能够降低30％囊袋压力进而减少囊袋感染并发症的发生，给医生减少了很多的麻烦。美敦力公司VIVACRT-D外形具有流线曲面形状，并且改进了电池技术，使得CRT-D既兼顾了超长寿命，又减少了囊袋张力，减少了起搏器感染的风险。同时具有ShockReduction功能，减少了ICD的误治疗；OptiVol心衰预警功能和AdaptivCRT能够提高CRT反应。综上所述，我们选用了美敦力公司VivaXTDTBA2D1。
手术过程手术时间：入院第六天。
过程1说明：囊袋制作。
测试参数良好，维持原电极位置。
造影结果：
过程2说明：导线电学参数
手术小结：
术前心电图。
术后心电图。
术后管理与随访一、术后管理：术后检查：术后心电图QRS时限缩窄到ms。
二、术后程控：
术后程控：术后立即；时间：年7月。
程控模式：AdaptiveBi-V和LV一键优化后起搏器给出优化参数。
程控参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst20ms。
优化前起搏心电图，QRSms。
优化后起搏心电图，QRSms。
三、术后随访：无事件发生；电池寿命：9.3年。
导线电学参数
事件发生时是否有症状：否。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍毋会芃，医院心血管内科主任、副主任医师、医学硕士、山西医科大学兼职副教授、山西省医学会心脏电生理与起搏专业委员会委员、山西省医师协会心律学专员委员会常务委员、山西省医师协会心力衰竭专员委员会常务委员、山西省专家学者协会心血管专业委员会委员、晋城市医学会心血管疾病委员会委员、晋城市心血管疾病质量控制中心成员，曾进修于首都医科医院、首都医科医院。擅长高血压病、冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心力衰竭、心律失常的药物治疗以及介入诊疗，特别在复杂心律失常的心电图诊断、心内电生理检查、射频消融治疗及起搏治疗方面有较高造诣。
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