张存泰，男，华中科技大学同医院心血管内科博士，教授、主任医师，博士研究生导师。医院综合科主任、老年病教研室主任、老年病研究所所长，湖北省老年病防治与保健医学临床研究中心主任。国家科技进步奖、国家自然科学基金评审专家。在国内外学术期刊发表学术论文余篇（其中SCI收录20篇），获国家自然科学基金4项，省部级基金7项，省部级科技成果奖2项。现任美国心脏病学会会员，中华医学会老年医学分会委员，中国老年医学中心联盟副主席，武汉老年医学会理事长，湖北省医学会老年医学分会副主任委员等10余个学会常委或委员；《中华老年医学杂志》副总编辑及10余种杂志常务编委或编委。
窄QRS波心动过速是临床上较为常见的一类心律失常，因不影响血流动力学的稳定性而恶性度较低。窄QRS波心动过速是指QRS波时＜ms的心动过速，绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速。只有极少数来源于基底部的室速QRS波时＜ms。窄QRS按照起源可分为：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速；③房性心动过速；④房室结折返性心动过速；⑤房室折返性心动过速；⑥交界性心动过速；⑦分支型室速。在我国房室结折返性心动过速占28%，房室折返性心动过速占64%，房性心动过速占2%。
窄QRS波心动过速的鉴别首先要看QRS波是否规则，如果不规则，则多为房颤、自律性房速或多比例下传的房扑。老年人由于房颤时间较长或心房静止，房颤的F波在体表心电图很难见到，仅仅表现为RR间期绝对不等。多比例下传的房扑，虽然QRS波不规则，但其间可见F波，同时仔细观察可见到一定的比例关系。而自律性房速与房扑、房颤的鉴别较难，往往可以通过频率来区分。心房波的频率＜bpm的多为房速，在～bpm之间的为房扑，＞bpm为房颤。这种鉴别方法虽然简单，但在许多情况下是行之有效的。
窄QRS波心动过速最主要的鉴别点在于P波的位置。窄QRS波心动过速的分类虽然很多，但QRS波的形态往往相同，没有多大的鉴别价值。P波或逆行P波是鉴别窄QRS波心动过速的关键。但由于P波本身较小，寻找P波并不容易。如下推荐一些寻找P波的方法：①P波在下壁，Ⅴ1及电压最小的导联如aⅤR上易见。②增加电压和走纸速度。③在没有禁忌证的情况下，采用兴奋迷走神经方法，如按压颈动脉窦使传导改变以显示P波。④Bix规则：若P波每次都规整的落在两个QRS的中点时，就很可能还有一个P波隐藏在QRS中。⑤食道导联心电图。一旦能够确定P波或者逆行P波，则可以根据其与R波的关系把窄QRS波心动过速分为短RP心动过速和长RP心动过速。所谓短PR心动过速是指逆行P波落在RR间期的前1/2。最常见的为慢径前传快径逆传的房室结内折返性心动过速和经房室结前传旁路逆传的房室折返性心动过速。当P波正好落于RR间期中点时，根据Bix法则多为房扑或房速2：1下传。
慢径前传快径逆传的房室结内折返性心动过速的特点：①QRS波终末部可见假r假s甚至假q波。②RP≤70ms。③窦性心律时交替出现长短两个P-R间期。④心动过速时心律突然减半，呈2：1下传心室且心动过速未终止，也可以由2：1突然变成1：1。⑤室性早搏不终止心动过速。⑥心动过速发作时，无论合并功能性左束支或右束支阻滞，RP无延长。
房室折返性心动过速的特点：①窦性心律时有预激波；②心动过速发作时可见逆行P波RP＞ms；③QRS电交替；④心动过速时ST-T改变。左侧旁路ST压低多在Ⅴ3～5，左后间隔旁路和右后间隔多发生在II、III、aⅤF的ST段压低和T波倒置。逆行P波在Ⅴ1导联负向时判断为右侧旁道的灵敏度为60%，特异性86.04%，逆行P波在Ⅴ1正向或水平及双向时定位为左侧旁道的灵敏度为90.24%，特异性50%。
所谓长RP心动过速是指P波或逆行P波在RR间期的后1/2。主要包括：①不恰当窦性心动过速；②窦房折返性心动过速；③房性（自律性、折返性与触发性）心动过速；④心房扑动伴2:1下传；⑤快慢型房室结折返性心动过速；⑥持续性交界区反复性心动过速（PJRT）等。在长RP心动过速的鉴别中P波的方向有着重要的鉴别意义。所以在长RP的鉴别中根据P波的极性可分为正向P波长RP心动过速和逆向P波心动过速。
在上述6种可能的诊断中，前两种心动过速的P波一定直立，后两种心动过速的P波一定倒置。而房速时P波方向多变，房扑时的F波形态特殊。在6种长RP心动过速中发生率较高的是后4种。
正向P波长RP心动过速最典型的是窦性心动过速。其P波形态为窦性，频率＞bpm。窦房折返性心动过速折返性与房性心动过速鉴别：①房内折返时，心房回波与窦性P波明显不同；②心内电图记录时可见心房激动顺序与窦性P波不同；③房内折返时，改变右心房刺激部位常不能重复诱发心动过速，而心房不同部位的刺激可重复诱发窦房折返；④窦房折返时无房内传导延迟的其他所见。
逆向P波的长RP心动过速的可能诊断：①低位来源的房速；②快慢型结内折返性心动过速；③PJRT。
低位房速的特点：①心电图上可见温醒现象；②程序刺激可诱发或终止心动过速；③房起搏部分可以拖带；④如果心室起搏能够夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序；⑤室起搏可能不夺获心房。
快慢型结内折返性心动过速的特点：①年龄偏低，多见于儿童和青少年；②过速的频率相对比房速或PJRT慢；③房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性；④过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分；⑤刺激可见房室传导有跳跃现象。
PJRT往往由慢旁路介导的房室折返性心动过速导致。多发生于儿童及青少年，心动过速持续发作。此类旁路多位于后间隔，一般只能逆传，不能前传。逆传旁路具有房室结样递减传导特性，旁路逆传时间大于房室结下传时间。主要心电图特点：①窦性心律时，心电图正常；②心动过速频率在～bpm；③与短阵窦性心律交替出现，且反复发作；④心动过速常由窦性周期的临界性缩短、房性期前收缩或室性期前收缩自然诱发，发作开始无PR间期延长；⑤发作时呈逆向P波的长RP心动过速。
窄QRS波心动过速虽然是临床上较为常见的心律失常，但其鉴别意义主要在于P波，通过体表心电图对其进行鉴别往往十分困难，但对行射频消融患者的鉴别意义十分重要，因为决定手术方式和穿刺部位。上述方法只是提供一定的参考，窄QRS波鉴别关键在于认真寻找P波，以及熟知各种心律失常的发生机制，真正对窄QRS波的确诊仍依赖于食道心电图和心内电生理检查。
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本文编辑：佚名
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