肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征的心肌疾病，主要表现为左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降等。根据左室流出道有无梗阻，可将HCM分为梗阻性及非梗阻性。而且HCM是青年人猝死的最常见原因，它的心电图有哪些特征？在第29届长城国际心脏病学会议上，医院何榕教授同与会者一起分享了对HCM的心电图再认识。
一.心电图特征
HCM患者的心电图表现差异很大，既可表现为正常心电图，也可以表现为异常心电图，包括左室肥厚，除极异常如病理性Q波、碎裂QRS波，复极异常如ST段压低、T波异常，心律失常如房性心律失常、室性心律失常、传导阻滞等。年ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南建议，对于怀疑HCM患者应行12导联心电图，以帮助寻找潜在病因（I，B）。
二.心电图表现
1.左室肥厚
年Dollar和Roberts证实，12导联心电图中QRS波振幅＞mm是HCM诊断的敏感指标。
图1.23岁HCM患者，心电图显示QRS电压升高，V1、aVL、V4~V6导联T波加深。
诊断标准
临床常用的心电图诊断标准为Sokolow-lyon标准和Cornell标准。年，Peguero等创建了一种新的左室肥厚心电图诊断标准。若女性及男性SD+SV4分别≥2.3mV、2.8mV，则可诊断为HCM，其诊断的灵敏度和特异性不亚于其他诊断标准。
图2.新的HCM诊断标准
2.左室低电压
TetsuoKonno等研究表明，HCM患者左室低电压与心肌纤维化程度相关。同时KarineGuerrier等研究也报道了左室低电压与心肌纤维化之间的关系，但是关于左室低电压在HCM中的重要性仍不清楚。
3.病理性Q波
约20%~50%的HCM患者会出现病理性Q波，这是因为室间隔增厚，导致左向右的心室初始除极向量增大。同时，假性梗死图形是HCM的重要表现之一，其特点为下壁、侧壁导联（II、III、aVF、V4~V6）出现病理性Q波，右胸导联出现高大R波。
图3.病理性Q波的发生机制。
与心梗鉴别
HCM和心梗病理性Q波的鉴别，主要包括以下几点。
①HCM导致的显著性Q波（r波很小或没有），相应导联T波应直立。HCM病理性Q波不是心肌坏死所致，因而不影响复极，不伴ST-T段改变，故Q波与T波分离。
②心梗导致的显著性Q波，相应导联T波直立或倒置。
图4.HCM患者与心梗患者病理性Q波的心电图表现。
因此，若出现显著性Q波（QS型或Qr型）伴T波倒置，则不支持HCM诊断；若出现T波直立，则无诊断价值。
4.碎裂QRS波
T.Konno等研究表明，碎裂QRS波是HCM患者心肌纤维化的重要指标。
图5.43岁HCM患者，前壁导联（V3~V5）、侧壁导联（aVL）表现为碎裂QRS波，CMR显示左心室前壁、侧壁LGE图形。
5.复极异常-ST段和T波改变
复极异常发生的机制：①原发性，左室肥大导致心肌缺血；②继发性，左室进行性肥大，除极时间延长，当激动尚未到达心外膜时，心内膜已经开始复极，从而产生因复极程序改变所继发的ST-T段改变。胸前导联，尤其是V4、V5导联出现深大T波是心尖HCM的典型表现。
图6.17岁HCM患者，II、III、aVF、V1~V6导联T波倒置，V4导联ST段压低。
图7.45岁心尖HCM患者，窦性心律，QRS电轴+36度，缺乏室间隔Q波，V3~V6导联QRS波群高电压，V3~V6导联深大T波（6mm）。
6.心律失常
动态心电图对HCM患者心律失常的检出率与年龄相关。约25%的HCM患者可检测出无症状的非持续性室性心动过速（NSVT）；约38%的HCM患者可发现阵发性室上性心律失常。初次进行临床评估时，建议HCM患者行Holter，及时发现存在的房性和室性心律失常。
（1）房颤
房颤是HCM最常见的心律失常，患病率和年发病率分别为22.5%和3.1%。左房扩大是HCM患者房颤和卒中的预测因子，对于窦性心律伴左房直径≥45mm的患者，应每6~12个月行48小时Holter。另外，指南建议HCM伴房颤患者应接受抗凝治疗（Ib类）。
（2）室性心律失常
HCM患者室性心律失常的发生率与年龄及室壁厚度相关。持续性室速相对少见，但在发生左室心尖室壁瘤时常见。NSVT和持续性室速是心源性猝死的风险预测因子。
（3）心动过缓和房室传导阻滞
最后，何榕教授总结称，心电图是HCM重要的筛查方法，HCM患者的心电图表现差异很大，既可表现为正常心电图，也可以表现为异常心电图，包括左室肥厚、复极异常、心律失常等。
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