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病例介绍45岁女性，因出现进行性疲劳和呼吸困难就诊，无相关病史。超声心动图显示左心室射血分数为25％~30％，中度右心室功能不全伴心房扩张。B型利钠肽前体（proBNP）升高。心电图显示阵发性房性心动过速，可能的房颤（图1A）。动态心电图显示频繁心动过速。心脏MRI、负荷试验、左心导管检查和PET扫描均未发现炎症、浸润和冠状动脉疾病。甲状腺功能正常。
图1A患者初诊时的心电图患者在接受卡维地洛、氯沙坦和螺内酯治疗后，左心室功能没有明显改善。电生理检查未诱发心律不齐，但出现频繁的节律性搏动。植入心脏复律除颤器预防心源性猝死。9个月后进行了心内膜活检，获得的4个样本中有1个显示嗜酸性细胞浸润。其他器官/系统中均未发现嗜酸性粒细胞增多迹象。患者开始服用硫唑嘌呤和泼尼松龙。尽管进行了7个月的免疫抑制治疗和标准的心衰药物治疗，患者的左室射血分数并未改善，仍频繁发生早搏和心动过速。转而对早搏进行进一步评估，心电图如图1B所示，你的诊断是什么？图1B经过标准心衰药物治疗和免疫抑制治疗后的心电图病例分析
第一次心电图（图2A）显示不规则的室上性心动过速。仔细观察发现，在T波后或T波内有明显的P波，与窦性心律（69次/分）一致。多数P波的后面跟随两个窄QRS波，少数为一个窄QRS波伴有长间歇。图2带注释的心电图：A，初诊时的心电图；B，经过标准心衰药物治疗和免疫抑制治疗后的心电图垂直箭头表示P波；一对短的和长的PR间期分别用短的和长的水平箭头表示；在A图中观察到轻微的不规则性，原因是二联模式和文氏现象，PR间期延长，第7个P波出现传导阻滞图2B中每对二联律中的第二次QRS波具有典型的右束支传导阻滞改变。多数的P波可以沿着快慢不同径路下传心室，快慢径路的传导时间比较固定，分别为ms和ms。动态心电图（图3）显示了这一现象。图3动态心电图监测记录：在中间带（箭头）中，在第三次P波阻滞之前，短PR间期和长PR间期都出现了延长，即出现了文氏现象。未下传P波之后的第一次双反应出现右束支传导阻滞异常（箭头），原因是右束支功能性阻滞。顶部带和底部带显示规律的不规则心动过速，是双房室结非折返性心动过速的典型特征这些观察结果与每个P波的房室结双径路传导引起的双心室反应一致，这种情况称为双房室结非折返性心动过速（Dualatrioventricularnodalnon-re-entranttachycardia，DAVNNT）或“一石二鸟”，每个P波依次通过快、慢速、双路径传导，形成两个不同的QRS波。动态心电图显示间歇性双心室反应，在这两种途径中也都表现出间歇性的文氏现象（图3）。这解释了两次传导搏动的偶联间期的细微差异，导致了房颤节律的不规则性（图1A），但也可能表现为有规律的不规则节律，如图3中的顶部带和底部带。这可能是由于房室结自主神经输入的变化或存在多个慢径路，排除了His束异位的可能。由于右束支的反应较慢，因此在每次传导周期都可以看到二联律的异常传导（图2B和图3）。心内电生理显示，每个窦性搏动有2个AH间期，分别为89ms和ms，房室结无逆行传导。不能诱发房室结折返性心动过速。观察到AH跳跃。慢径路的成功消融解决了二联律和心动过速的问题。3个月后复查超声显示左心室射血分数为50%~55%。这个案例有以下几个重要发现：没有规律的不规则节律并不一定是房颤；在心肌病患者中，可能存在不止一种发病机制，因此尽管有明显的原发病因，但仍需要进行综合评估。心动过速介导的心肌病似乎是该患者左心室功能下降的主要原因，该疾病伴有频繁的室性早搏和房颤及快速的心室反应。对于这种严重程度的室性早搏或双心室反应，目前的相关报道较少。寻找隐藏在ST段或T波中的P波（cherchezlaP），注意QRS波与P波的关系，以及识别与双脉搏动和模式的关系，对于实现正确和早期诊断和治疗很重要。关于DAVNNT的拓展阅读：「一石二鸟」什么鬼？揭开房室结非折返性心动过速的神秘面纱郭继鸿：心律学新进展文章来源：PoonehNabavizadeh,SrinivasRajsheker,MehranAttari,etal.IrregularTachycardiainaPatientWithCardiomyopathy:ItTakesTwotoTango.Circulation.;:–.预览时标签不可点