认真做好产检，保护自己也是保护孩子。
作者
陈晓琳
来源
医学界妇产科频道
女，23岁，足月待产，第一胎，孕期有规则产检，既往无特殊病史。入院胎心监测如图一，该孕妇自诉胎动如常，无自觉不适症状。医生告知其胎动变异减少的危险性，嘱左侧卧位，刺激胎头，再一次行胎心监测，结果如图二。医生动员其行剖宫产术终止妊娠，告知其手术的必要性及相关风险性。孕妇及家属坚决拒绝手术，要求阴道试产。晚上再一次行胎心监测，结果如图三。当宫口开6cm,羊水II度浑浊，再次动员孕妇及家属行剖宫产术，他们终于同意手术，术中见脐带绕颈4周，紧！幸好及时手术了，婴儿平安无事。胎心监测在一定程度上可以反应胎儿在宫内的情况，所以，别把胎心监测不当“检查”！
（一）什么是“胎心监测”？
胎心监测，即胎儿电子监护（ElectronicFetalMonitoring,EFM）,指应用胎心率电子监护仪将胎心率（fetalheartrate，FHR）曲线和宫缩压力波形持续地描记成供临床分析的徒刑，即胎心宫缩图（cardiotocogragh，CTG），是目前评估宫内状况的首选监测手段。
（二）胎心监测应如何描述？
完整的描述应包括以下6个要点：
1、基线胎心率
2、基线变异
3、加速
4、减速
5、一定时间内胎心率的改变及其变化趋势
6、子宫收缩情况
（以下EFM的基本术语的定义均来自年美国妇产科医师学会ACOG做出的最新定义）。
1、基线
胎心率基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHＲ水平。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段;否则，该时段FHＲ基线不确定，在此种情况下，就需要参考先前10min监护结果来决定其FHＲ基线率。正常FHＲ基线为～次/min(beatsperminute，bpm)，胎心过速指FHＲ基线＞bpm，胎心过缓指FHＲ基线＜bpm。
2、基线变异
基线变异是指在上述FHＲ基线基础上的摆动振幅及频率。按照摆动的振幅将基线变异分型（见图四）：
①失型:即FHＲ基线没有振幅的波动;
②最小变异：变异幅度≤5bpm;
③中等变异(正常变异):变异幅度为6-25bpm;
④显著变异：变异幅度＞25bpm。
摆动频率指1min内波动的次数，正常为≥6次。
意义：正常变异表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现;变异消失，提示胎儿储备能力丧失。
3、加速
加速是指受胎动、宫缩、触诊胎头等刺激时，FHＲ发生暂时性加快。
意义：对不同孕周的胎儿其胎心率加速的要求不同。对于妊娠≥32周的胎儿，胎心加速应≥15bpm，持续时间≥15s但≤2min;对于妊娠＜32周的胎儿，胎心加速应≥10bpm，持续时间≥10s但≤2min。如果胎心加速持续2-10min称为延长加速。如果胎心加速≥10min，则应视为FHＲ基线变化。
4、减速
4.1、早期减速（见图五）：早期减速是指伴随宫缩FHＲ的对称性、渐进性减慢及恢复。FHＲ渐进性减慢是指从开始到FHＲ最低点的时间≥30s。FHＲ减慢程度是从开始下降到FHＲ最低点。FHＲ早期减速的最低点与宫缩高峰一致。
意义：早期减速为宫缩时胎头受压引起，不是胎儿宫内窘迫的表现。
4.2、晚期减速（见图六）：指随着宫缩FHＲ的对称性、渐进性减慢及恢复。FHＲ渐进性减慢是指从开始到FHＲ最低点的时间≥30s。FHＲ减慢程度从开始下降到FHＲ最低点。晚期FHＲ减速的发生延后于宫缩，FHＲ最低点晚于宫缩高峰。
意义：频繁的晚期减速提示胎盘贮备功能不良。
4.3、变异减速（见图七）：变异减速是指FHＲ突然显著减慢。FHＲ突然减慢是指从开始到FHＲ最低点的时间＜30s。FHＲ减慢程度是从开始下降到FHＲ最低点。变异减速程度应≥15bpm，持续时间≥15s但≤2min。变异减速与宫缩无固定关系。
意义：一般认为是脐带受压兴奋迷走神经引起。
4.4、延长减速：延长减速是指FHＲ显著减慢。延长减速程度应≥15bpm，持续时间≥2min但≤10min;如果胎心减速≥10min，应视为FHＲ基线变化。
意义：延长减速往往发生于过强宫缩，或脐带受压。频繁发生的延长减速提示胎儿宫内窘迫，特别应警惕脐带脱垂的可能。
4.5、减速频率：若FHＲ减速发生超过子宫收缩次数50%的减速，定义为反复性减速；如FHＲ减速发生率小于宫缩的50%，则被定义为间歇性减速。
4.6、正弦波（见图八）：正弦波是指FHＲ基线呈平滑正弦波样摆动，频率为3～5次/min，持续时间≥20min。
意义：出现正弦波应警惕胎儿宫内贫血，如胎儿宫内溶血、胎母输血等，或缺氧。
5、子宫收缩情况
美国儿童健康与人类发展研究院新指标对于子宫收缩的描述建议:子宫收缩频率指超过30min监护过程中平均10min内的收缩次数。
意义：
1、正常：监护＞30分钟，每10分钟平均宫缩频率≤5次。
2、宫缩过频：监护＞30分钟，每10分钟平均宫缩频率＞5次。
3、宫缩特征：如有宫缩过频，应确定有无相关联的胎心减速。宫缩过频可自发产生，也可能由于药物诱发导致。
（三）胎心监测应如何判断？
ACOG在年发布的指南中提出了三级胎心监护判断系统：
第一类EFM应满足以下条件：
①基线为-bpm;
②基线变异为中度变异;
③无晚期减速及变异减速;
④存在或缺乏早期减速;
⑤存在或缺乏加速。
意义：
此类EFM结果提示，胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。
第二类EFM除第一类和第三类EFM的其他情况，均划为第二类EFM，包含以下任何情况：
①基线:心动过缓不伴有基线变异消失;心动过速。
②变异:最小变异;不伴反复减速的基线变异消失;显著变异。
③加速:刺激胎儿后没有产生加速。
④周期性或间断性减速:反复变异减速伴有基线最小变异或中度变异;延长减速，超过2min但不超过10min;反复晚期减速伴有基线中等变异;变异减速伴有其他特征，如:恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“肩峰”。
意义：该类EFM结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应综合考虑临床情况、持续行EFM，采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。
第三类EFM包括以下任意一项：
①基线无变异，并且存在以下任何一项:反复晚期减速;反复变异减速;FHＲ过缓(FHＲ基线＜bpm)。
②正弦波型。
意义：该类EFM提示，胎儿存在酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧，应立即采取改变孕妇体位、给予孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧，若上述措施不奏效，应紧急行阴道助产或剖宫产术终止妊娠。
（四）胎心监测异常应如何处理？
对于所有“不放心”或者“异常”EFM结果，都需要进一步评估，找出可能的原因并进行相应的处理。
ACOG指南总结如下：
①停止所有的促进宫缩的药物。②阴道检查确定是否存在脐带脱垂，宫颈扩张过快或胎先露下降过快。③改变母体体位为左侧卧或右侧卧位，以减轻对腔静脉的压迫，改善子宫胎盘血流灌注。④监测母体血压确认是否存在低血压，特别是使用了分娩镇痛的产妇，如果存在低血压，使用扩容治疗和/或使用麻黄碱，或者使用去氧肾上腺素。⑤评估患者宫缩强度及宫缩持续时间，确定是否存在过强宫缩，宫缩抑制剂的使用可能改善EFM结果，但无足够的证据支持。⑥吸氧的有效性及安全性尚无足够的证据支持。⑦对于最小变异、缺乏变异以及缺乏自发性加速的EFM，刺激胎头后如果存在加速，可以继续观察，否则考虑存在胎儿酸中毒。⑧如果异常EFM持续存在，可以行头皮血气分析。
（五）总结
近年来，大量循证医学证明，胎儿电子监护在降低新生儿抽搐率的同时，增加了剖宫产术和阴道助产率，并对降低新生儿窒息和脑瘫率没有明显的改善。但是通过胎儿监护可以及时了解胎儿在整个妊娠期的生长发育，及时消除影响胎儿的各种不良因素，保障足月妊娠能够分娩出身体健康、智力发育良好的新生儿。
附：
病人入院之后三次胎心监测的图纸（图一二三）
变异分型（图四）
早期减速（图五）
晚期减速（图六）
变异减速（图七）
变异减速（图八）
参考文献
［1］AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists．ACOGPracticeBulletinNo．:Intrapartumfetalheartratemonitoring:Nomenclature，interpretation，andgeneralmanagementprinciples［J］．ObstetGynecol，，(1):-．
［2］邢爱耘.胎儿电子监护结果评判及处理原则.中国计划生育和妇产科,,6（5）:6-11.
［3］饶海英，漆洪波.胎儿电子监护常用术语及其定义解释.中国计划生育和妇产科，，6（5）：17-18.
［4］刘兴会，漆洪波，等.难产.人民卫生出版社.,8（1）.
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本文编辑：佚名
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