郭继鸿严干新
医院
LankenauInstituteforMedicalResearch,U.S.
患者男、50岁。因房间隔继发孔缺损幼年已做外科修补术。目前患者有阵发性房颤、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等。患者近期在心脏科就诊时的心电图见图1。
试题内容：下列哪项是患者正确的心电图诊断
A.窦速伴房室文氏传导
B.窦性心律伴交界性早搏二联律
C.AVNRT伴2:1逆传阻滞
D.双房室结非折返性心动过速
E.完全性心脏阻滞
正确答案：D.（双房室结非折返性心动过速）
答案分析
一.本例心电图的特点与分析
本例心电图是1例少见的室上速心电图，这种少见的心动过速称为双房室结非折返性心动过速（DualAVNodalnon-reentranttachycardia,DAVNNT）。
该心电图的特点如下
1.心动过速
图1中患者的心率为bpm，QRS波时限与形态正常，额面电轴正常，故为1例窄QRS波心动过速。
2.窦性心律为其主导节律
患者的心律有些特殊，从图1Ⅱ导联的长条连续记录容易看出，其基本节律规整，即5个QRS波组成一组，每组后的间期均相对较长（RR间期ms），随后又开始下一组QRS波，周而复始。此外，以每5个QRS波为一组的节律中，前后对应的RR间期几乎都相等。根据以上特点能够肯定本图为一个完全能重复的心电现象。
此外，在每组的第一个QRS波前均有形态一致的P波，该P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，在V1导联为正负相向，提示为窦性P波（即图1心电图存在着窦性心律）。进一步分析可看出在第5个QRS波前有一个融在T波中的P波，使该“T波”与其他心动周期的T波明显不同，因该P波融在T波中，使其精确的起点不易辨认，但能推测该PR间期肯定较长。
再来分析每5个QRS为一组的第2个QRS波后的T波，该T波与第1和第3个QRS波后的T波显然不同，但第1、3个QRS波后的T波形态却完全一致，故应当考虑在第2个QRS波后的T波中也融入了一个P波。至此，似乎一个规律的主导节律则浮出水面。
我们将图1中长Ⅱ导联心电图放大为图2再做进一步分析。
在图2，我们在明确的P波和推测的P波起始处都标注了箭头，结果看出本图的基本或称主导节律为窦性心律。但困难是从融合的T波与P波中，很难界定P波精确的起始点。但似乎能看出，三个不同心动周期中的PR间期有逐渐延长趋势，存在着文氏型递减传导。此外，第3个P波与下一组的第1个P波之间的PP间期略比前两个PP间期长。
根据图2中第2、4个QRS波前无明确的P波，QRS波形态不仅与前面的QRS波相同，而且与前面明确的P波间期也相等。因此，可以推断这一心电现象的本质是一个窦性P波二次下传激动心室的结果，即一次窦P后发生了双QRS波跟随现象，具体见图2的梯形图解释。
在发生窦性P波1带2情况时，第一个QRS波系窦性P波经快径下传激动心室而形成，而第2个QRS波系窦P经慢径下传引起心室除极的结果。但是在两条径路下传时都发生了各自的文氏逆减传导，即慢径发生了3:2下传，快径出现了PR逐渐延长，但未发生传导中断的情况。
二.双房室结非折返性心动过速的发生机制
从上文可以明确，本例患者的心律失常为一种少见的双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）。
DAVNNT最早在年由Wu报告，近几年的报道逐渐增多。应当说，DAVNNT患者的房室交界区存在着传导速度显著不同的两条径路，一条为快径路，一条为慢径路。当患者每个窦性P波均规律地沿快慢两条径路分别前向下传时将规律地引出两个QRS波跟随其后，此时该心动过速的诊断不难做出。但实际临床情况并非如此简单。有人统计，DAVNNT患者在首次发病就医后，77%的患者在一年内得不到正确诊断与治疗，说明其常伴发的另外心电现象使其诊断并非容易。
图2梯形图显示本例心律失常的发生机制，其机制的核心内容有两点：
①快慢径路的下传曲线存在着重叠区（图3）：患者在房室交界区存在两条传导速度不同的两条径路，一条为快径路，一条为慢径路，而且两条径路能在一定的条件下（某心率范围时）同时下传，形成1个窦性P波带2个QRS波的特殊心电现象。该特点可视为患者此时的快与慢径路都能下传（即图3中垂直的灰色区），落在此区的窦P将发生1个窦P带2个QRS波的现象，该重叠区十分重要，而引起折返性心动过速的房室结双径路患者则无该重叠区；
②两条快慢径路的传导速度差值较大：患者的快慢径路传导速度的差值常ms,而且该差值心室的有效不应期，这使心室被快径下传的激动除极后，到慢径下传并再次传到心室时，其已脱离了前次激动后的有效不应期，而引发心室的第2次除极，形成第2个QRS波。这两个条件是DAVNNT患者心电现象发生的根本机制。
除此，慢径路的逆传常存在单向阻滞，使患者不能发生折返性心动过速。
三.DAVNNT患者的治疗
DAVNNT患者与一般的房室结折返性心动过速有着诸多相同与不同点。
1.相同点
（1）房室结区域的双径路：两者在房室交界区都存在传导速度全然不同的两条径路，而DAVNNT患者两条径路传导速度的差值更大。
（2）双径路的电生理特点不同：两者的快慢双径路传导速度及不应期均显著不同，使两者房室结传导曲线都不圆滑而有中断现象。
2.不同点
（1）心动过速的性质不同：一个为折返性心动过速，发作时心率快，一个为非折返性，发作时心率慢。
产生的根本原因是DAVNNT患者慢径路无逆传，而不能发生折返。
（2）传导曲线的重叠区：两者房室结传导曲线均不圆滑，均有断点，但DAVNNT患者存在着房室结传导曲线中断时的重叠区（图3A中的灰色柱状区）。
3.治疗
一旦DAVNNT诊断明确后，可给予药物及导管消融治疗，但药物治疗的疗效尚不肯定，而导管消融可行慢径消融而使1带2的心电现象消失，使患者的心律失常得到根治（图3）。本例患者经心内电生理检查及慢径导管消融治疗，成功将慢径打断，使患者的心律失常得以根治。
（收稿日期：-03-15）
（本文编辑：胡立群）
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本文编辑：佚名
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