双房室结非折返性心动过速

郭继鸿严干新

医院

LankenauInstituteforMedicalResearch,U.S.

患者男、50岁。因房间隔继发孔缺损幼年已做外科修补术。目前患者有阵发性房颤、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等。患者近期在心脏科就诊时的心电图见图1。

试题内容:下列哪项是患者正确的心电图诊断

A.窦速伴房室文氏传导

B.窦性心律伴交界性早搏二联律

C.AVNRT伴2:1逆传阻滞

D.双房室结非折返性心动过速

E.完全性心脏阻滞

正确答案:D.(双房室结非折返性心动过速)

答案分析

一.本例心电图的特点与分析

本例心电图是1例少见的室上速心电图,这种少见的心动过速称为双房室结非折返性心动过速(DualAVNodalnon-reentranttachycardia,DAVNNT)。

该心电图的特点如下

1.心动过速

图1中患者的心率为bpm,QRS波时限与形态正常,额面电轴正常,故为1例窄QRS波心动过速。

2.窦性心律为其主导节律

患者的心律有些特殊,从图1Ⅱ导联的长条连续记录容易看出,其基本节律规整,即5个QRS波组成一组,每组后的间期均相对较长(RR间期ms),随后又开始下一组QRS波,周而复始。此外,以每5个QRS波为一组的节律中,前后对应的RR间期几乎都相等。根据以上特点能够肯定本图为一个完全能重复的心电现象。

此外,在每组的第一个QRS波前均有形态一致的P波,该P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立,在V1导联为正负相向,提示为窦性P波(即图1心电图存在着窦性心律)。进一步分析可看出在第5个QRS波前有一个融在T波中的P波,使该“T波”与其他心动周期的T波明显不同,因该P波融在T波中,使其精确的起点不易辨认,但能推测该PR间期肯定较长。

再来分析每5个QRS为一组的第2个QRS波后的T波,该T波与第1和第3个QRS波后的T波显然不同,但第1、3个QRS波后的T波形态却完全一致,故应当考虑在第2个QRS波后的T波中也融入了一个P波。至此,似乎一个规律的主导节律则浮出水面。

我们将图1中长Ⅱ导联心电图放大为图2再做进一步分析。

在图2,我们在明确的P波和推测的P波起始处都标注了箭头,结果看出本图的基本或称主导节律为窦性心律。但困难是从融合的T波与P波中,很难界定P波精确的起始点。但似乎能看出,三个不同心动周期中的PR间期有逐渐延长趋势,存在着文氏型递减传导。此外,第3个P波与下一组的第1个P波之间的PP间期略比前两个PP间期长。

根据图2中第2、4个QRS波前无明确的P波,QRS波形态不仅与前面的QRS波相同,而且与前面明确的P波间期也相等。因此,可以推断这一心电现象的本质是一个窦性P波二次下传激动心室的结果,即一次窦P后发生了双QRS波跟随现象,具体见图2的梯形图解释。

在发生窦性P波1带2情况时,第一个QRS波系窦性P波经快径下传激动心室而形成,而第2个QRS波系窦P经慢径下传引起心室除极的结果。但是在两条径路下传时都发生了各自的文氏逆减传导,即慢径发生了3:2下传,快径出现了PR逐渐延长,但未发生传导中断的情况。

二.双房室结非折返性心动过速的发生机制

从上文可以明确,本例患者的心律失常为一种少见的双房室结非折返性心动过速(DAVNNT)。

DAVNNT最早在年由Wu报告,近几年的报道逐渐增多。应当说,DAVNNT患者的房室交界区存在着传导速度显著不同的两条径路,一条为快径路,一条为慢径路。当患者每个窦性P波均规律地沿快慢两条径路分别前向下传时将规律地引出两个QRS波跟随其后,此时该心动过速的诊断不难做出。但实际临床情况并非如此简单。有人统计,DAVNNT患者在首次发病就医后,77%的患者在一年内得不到正确诊断与治疗,说明其常伴发的另外心电现象使其诊断并非容易。

图2梯形图显示本例心律失常的发生机制,其机制的核心内容有两点:

①快慢径路的下传曲线存在着重叠区(图3):患者在房室交界区存在两条传导速度不同的两条径路,一条为快径路,一条为慢径路,而且两条径路能在一定的条件下(某心率范围时)同时下传,形成1个窦性P波带2个QRS波的特殊心电现象。该特点可视为患者此时的快与慢径路都能下传(即图3中垂直的灰色区),落在此区的窦P将发生1个窦P带2个QRS波的现象,该重叠区十分重要,而引起折返性心动过速的房室结双径路患者则无该重叠区;

②两条快慢径路的传导速度差值较大:患者的快慢径路传导速度的差值常ms,而且该差值心室的有效不应期,这使心室被快径下传的激动除极后,到慢径下传并再次传到心室时,其已脱离了前次激动后的有效不应期,而引发心室的第2次除极,形成第2个QRS波。这两个条件是DAVNNT患者心电现象发生的根本机制。

除此,慢径路的逆传常存在单向阻滞,使患者不能发生折返性心动过速。

三.DAVNNT患者的治疗

DAVNNT患者与一般的房室结折返性心动过速有着诸多相同与不同点。

1.相同点

(1)房室结区域的双径路:两者在房室交界区都存在传导速度全然不同的两条径路,而DAVNNT患者两条径路传导速度的差值更大。

(2)双径路的电生理特点不同:两者的快慢双径路传导速度及不应期均显著不同,使两者房室结传导曲线都不圆滑而有中断现象。

2.不同点

(1)心动过速的性质不同:一个为折返性心动过速,发作时心率快,一个为非折返性,发作时心率慢。

产生的根本原因是DAVNNT患者慢径路无逆传,而不能发生折返。

(2)传导曲线的重叠区:两者房室结传导曲线均不圆滑,均有断点,但DAVNNT患者存在着房室结传导曲线中断时的重叠区(图3A中的灰色柱状区)。

3.治疗

一旦DAVNNT诊断明确后,可给予药物及导管消融治疗,但药物治疗的疗效尚不肯定,而导管消融可行慢径消融而使1带2的心电现象消失,使患者的心律失常得到根治(图3)。本例患者经心内电生理检查及慢径导管消融治疗,成功将慢径打断,使患者的心律失常得以根治。

(收稿日期:-03-15)

(本文编辑:胡立群)

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