陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
二、动态心电图的安装有关问题
动态心电图常见有三通道、十二导联系统。我最先使用的是惠普固态有精液显示屏的2通道动态图心电图，接着是3通道、12导联动态心电图。据说目前已经有十八导联系统。其实二通道的确没有三通道的好，十八导联记录系统电极太多没有必要，通道越多造成干扰、记录失败几率越大，心肌缺血定位，十二导联足矣。
动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸部。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。个别三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装动态心电图时电极位置讲一讲。
1、常规12导联动态心电图的连接：
四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3骨面处，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋骨面上，LA放在左锁骨外1/3骨面处，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋骨面上。
四个电极接近正四边形，如上图红色圆圈处。这四角导联代表四肢导联电极。
安装时一定注意上面两个电极不能随意放置太近，要尽量放置到锁骨外1/3骨面处，尽量让四个电极接近正四边形。有人把RA、LA放在锁骨中线，不好，上两边离得太近了，电轴会差别太大，QRS形态与常规心电图对比也会出现较大的变异。
胸导联连接：12导联动态心电图与12导联平板运动试验的电极安装基本与常规心电图相同。即胸导联按照常规胸导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面，可减少肌干扰。
动态心电图做出来的模拟导联心电图与常规心电图是有些小差别的，特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限应该是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前、左后分支阻滞需结合常规心电图。
2、12导联特殊连接方法：
1）飞利浦五电极动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。
图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。
可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。打印的12导联图与常规12导联动态心电图差别不大！
2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。
3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。
七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极。
医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法。
这种连接方法有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的，也有使用上述MV1、MV5、MaVF导联的，我还是建议大家用后者。
电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。
MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。
注意：医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，如固定放在肋骨下缘骨面上或下一肋骨上缘鼓面上。三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法，李四又使用另一种方法，这样不利于前后对比。如由于不统一，得出心电图差别太大，出了问题就麻烦。外出学习交流的图片要注明导联。
下面顺便讲一下临床心电监护电极问题
4、一般心电监护电极放置原则：
心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么监护导联，必须符合正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。网上讨论心电图时偶见动态心电图图片还有电极放错位置的。
①12导联心电图机监护
除科研短时间监护外，医院都不用12导联做心电监护。紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后留下四肢导联电极做监护。因为用胸导联长时间监护，除非用一次性电极，否则胸导联金属球电极吸附时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血。
②多通道监护—五线监护仪监护
5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。医院最早的中心心电监护站使用的属于这种，目前已经少用。这里的四角导联与上面12导联动态心电图使用的四角导联是一致的。
③单通道监护——三线监护仪监护
三线监护仪监护这是最常见的监护机型。3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。
注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志红色（—），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆只标志（+）、（-）另一条就是地极。
也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。
注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。
5、常用双极胸导联有：
McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩上，地极置于右锁骨下窝处；
McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；
MV5导联：也称Cm5导联.,正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。
CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。
Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。
6、手术监护电极安置原则：
做胸部手术时，监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，或左下腹腋前线处；地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。
如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处。
7、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：
（1）一次性电极中心处尽量贴在骨面上。即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。
（2）做好皮肤准备工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。现在部分“节约”专家，做心电图时连酒精都不用，用清水代替，收别人那么多钱，几分把钱的酒精棉球也不舍得用，不利于预防交叉感染。
（3）要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人很反感，局部也会出现不适。
（4）安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。
（5）安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时之前进行，并在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动（坐位或扶着楼梯扶手站立均可）几分钟到十几分钟，以保证最大心率时段及以后一段时间的实时图图片基线平稳，少干扰，确保获得合格的最快心率图条，这是观察患者是否有心肌缺血最准确的一段实时图。
安装时要记得交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义，要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）医院才进行，这些最好列入生活日记说明上。
注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压病患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊。一定要交代清楚，否则出事病人会找你麻烦。
8、生活日记
生活日记是做动态心电图必须的项目。医院做动态心电图都不重视患者生活日记的意义，很多患者也怕麻烦不愿意写生活日记，医院完全取消了生活日记。其实生活日记对于动态心电图的诊断有着很大的意义。特别老年活动受限的人，生活日记，如胸闷、上腹疼痛、进餐，外出散步，大便，生气时有轻度ST-T改变往往是判断是否是心绞痛及有心肌缺血的依据。
有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现频发性室性早搏或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了。因为在睡眠出现的早搏多与只在活动出现早搏多的意义是不一样的，睡眠出现的早搏多往往不是病理性的早搏，而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。
我给大家讲一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有。这个早搏就是与环境有关！
一个护士老出现心悸心慌，但每次到心电图室做心电图都正常，经动态心电图检查发现全天有多次室性早搏，都出现在上班时。医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。
要治好这类患者的室性早搏，应该改变工作，否则，难以治愈。
我见到一位患者凡大小便时就出现超过1分钟以上的短时ST段压低，其它时间却没有，出现ST段压低时无特殊不适，是无痛性心肌缺血，还是什么？没有生活日记对照就肯定诊断无痛性心肌缺血。（后面再与大家一起分析其意义）
这就是描述心律失常、ST段改变与日常生活状态、症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。
9、动态心电图的具体安装步骤
动态心电图安装步骤一般有以下几点：
（1）检查记录盒内是否有Ic记录卡，部分仪器还需要使记录卡进行初始化后再安装上去。偶见给病人安装好离院后才发现没有放置记录卡，需要打电话追病人回来的现象。此时，必须道歉！
（2）按要求连接好导联电极。
（3）装上电池。忘记安装电池的现象也时有发生，其次，由于部分电池电量丢失或电量不足了（最近有一种动态心电图用1个电池可以记录3次动态心电图，很容易忘记或记错用过几次，或到第3次后偶见电量不足），最好用电流计测试过电池再用，否则会出现记录几个小时心电图就停止记录的情况，以致要需要再次安装。这样很容易引起患者不满。
（4）安装好电极后长按启动键（M键），检查盒子上的开机指示灯是否闪亮。粗心大意，忘记开机现象也是有出现。
（5）教病人填写生活日记，交代清楚注意事项。由于生活日记上一般有丢失会损坏要赔偿，病人真的损坏了就不会再回来。因此，要问清、看清患者的身份证号码、长期地址，临时地址，电话号码，填写在申请单上。我在东莞打工时，医院给一个香港患者安装后再也不会来；我给一个小商店老板安装后第二日夜不见回来，打电话对方承认他的家属安装了动态心电图，但说已经回长沙看病了，第二次再打电话，这个商店已经易主了。无法查到去处，5万元一个的动态盒子就这样丢失了。
动态心电图安装有关问题就讲到这里，大家看看，有什么需要补充的？
医院都有动态心电图，大家都是有经验的。有好的经验拿出来交流交流，让大家掌握更多更好的经验。
下面与大家交流交流动态心电图回放、分析、描述、发报告及打印等问题。主要以美国产三通道世纪型操作程序讲解。
未完待续》》》》》》
编辑：温玉阳
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本文编辑：佚名
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