经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
蒋晨阳教授
浙江大学医院
哈特瑞姆华东团队创始人
病例介绍
临床资料
患者，28岁，男性，反复发作性心悸3年，呈突发突止，考虑阵发性室上速入院行心内电生理检查。
电生理检查
图1
分步解析：
心房S1Sms刺激诱发心动过速。第一跳窦性心律，AH=85ms，HV=55ms。3个心房刺激可见AH逐渐延长，第三个刺激呈A-H-V-A，心动过速开始发作。心动过速时下壁导联P波负向，I、V1导联低平，冠状窦近端A波较His束A波提前，AH=ms，HV=55ms。考虑的鉴别诊断主要有：1.房性心动过速；2.快-慢型房室结折返性心动过速；3.间隔部慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
图2
分步解析：
心动过速时拟行心室拖带时，心动过速终止。可见第一个心室刺激将His逆向夺获提前65ms，但未能影响即刻A波，第二个心室刺激后心动过速终止。在无提前的心房激动情况下，心动过速终止，首先排除房速可能。
图3
分步解析：
心室发放连续的RS2刺激，在His不应期内，不能重整心动过速。排除隐匿性慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
图4
分步解析：
更加提前的室早逆传夺获His后，下一跳A波以同样的激动顺序延迟20ms出现。该现象首先排除房速的可能，考虑逆传His夺获后，经慢径路缓慢逆传心房，重整心动过速，诊断为快-慢型房室结折返性心动过速。
图5
分步解析：
心动过速时，Carto三维系统下对Koch三角进行激动标测，提示冠状窦口前缘慢径区激动最早。符合快-慢型房室结折返性心动过速的心房激动特点，慢径路的逆传出口位于冠状窦口前缘（激动标测红色区域）。
图6
分步解析：
窦律下，消融导管在冠状窦口前缘（图5最早激动处）可标测的慢径路电位（SP），30W消融即可见交界性逸搏。慢径改良后，心动过速不能诱发。
小结
快-慢型房室结折返性心动过速是房室结快径前传、慢径逆传的折返性心动过速。其心房激动特点为冠状窦口的A波早于His束附近（快径）A波，AH间期小于ms。临床上主要与冠状窦口附近的房速、间隔部慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速相鉴别。心动过速时，His束不应期的连续的室性期前刺激（RS2）刺激不能重整心动过速，可以排除间隔部慢旁路；过早的心室激动，可以在逆向提前激动His后，经由慢径路逆传，重整心动过速，且心室刺激逆向激动A波的顺序与心动过速相同，可以排除房速的可能。三维系统的应用，可以标测出心动过速时最早的心房激动点，即为慢径路的逆传出口，进而精确的定位和进行慢径路改良，治愈该类心动过速。
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本文编辑：佚名
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