作者:詹贤章(医院)刘方舟(医院) 房室结折返性心动过速(AtrioventricularNodalReentrantTachycardia,AVNRT)是室上性心动过速（SVT）中最常见的一种类型，约占50％左右。其发生机制最早可追溯至年，Mines[1]等提出心房和心室可能参与的环形激动从而导致此类心动过速的发生。Moe[2]等人于年提出致密房室结在解剖上可能纵向分离成两条径路并相互形成折返形成了SVT；而年，Goldreyer等[3]通过电生理检查推断一部分SVT的折返环在致密房室结。但有关房室结快慢径的解剖、组织学形态尚没有明确的结论。1．AVNRT的基本概况 日本学者Tawara于年发现了房室结致密体，同时观察到房室结致密体和心房肌之间系由向右后和左后延伸的规律排列的纤维束连接，并称之为房室结致密体右侧后延伸支和左侧后延伸支。右侧后延伸支位于三尖瓣环和冠状窦口之间，而较短的左侧后延伸支位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近。年，Inoue[4]观察了21例人心肌房室结区组织病理标本，发现房室结后延伸部位可能系慢径路的病理学基质。房室结致密体几乎都存在右侧后延伸支，但也有62％存在左侧后延伸支。传统的AVNRT慢径消融部位为针对右侧后延伸支的Koch’s三角中下部位[5]。绝大多数消融在此均可获成功，但仍有2％-4％的患者在此反复消融均告失败[6]。对此却较少有进而针对左侧后延伸支消融进一步治疗AVNRT的报道。2．左侧后延伸支的研究历史 自年Tawara提出了房室结致密体和两条后侧延伸支的概念后，左侧后延伸支在很长时间里都未受到学者们的 Gonzalez[9]研究发现左房也有输入纤维向传入房室结并推测可能参与AVNRT折返环的构成。房间隔的组织学切片显示房室交界处的心房纤维呈扇状排列，其中包括了右侧房间隔、冠状窦口内1/3和二尖瓣环后间隔等。Yanni[10]等对鼠、兔和豚鼠的研究结果表明，三尖瓣环前庭和二尖瓣环前庭的心肌细胞其组织学和免疫组化特点和房室传导系统相似，三尖瓣环前庭的心肌细胞在房间隔上部附近穿越房室传导系统后和二尖瓣环前庭的心肌细胞汇合，并在主动脉根部背侧形成逆行主动脉结，逆行主动脉结的组织学和免疫组化特点也和房室传导系统相似，并推断这些组织均有可能参与AVNRT。Doig[11]对29例患者行冠状窦逆行造影，其中15例电生理检查证实为房室结双径路。研究提示房室结双径路患者较普通患者的冠状窦口更大，并推断其中可能存在参与折返并走向左侧后间隔的纤维传导束有关。3．左侧后延伸支参与的AVNRT的导管射频消融及其特点 为消融房室结左后延伸支，现常用的有逆行主动脉途径、经静脉冠状窦内途径以及经静脉穿房间隔途径三种可选用的方法达到左侧房室连接处。 经主动脉逆行途径操作简单安全且易于掌握。但左室部分位置不易到位同时伴有消融导管在主动脉及左室内操作相关的并发症的风险，不过在经验丰富的电生理中心发生率较低。Ja?s和Ha?ssaguerre等[12]首次报道了1例经主动脉逆行途径消融慢径左侧后延伸支成功的AVNRT病人。首先于右侧慢径和快径区域反复消融均未能记录到结性心律反应，遂穿刺股动脉于左后间隔处消融，放电3s后SVT终止,此后放电可反复记录到结性心律反应。Kilic及其团队[13]研究了例接受了RFCA的AVNRT患者。其中有8例患者在右侧慢径路区域消融失败后，经主动脉逆行途径6例于二尖瓣环后间隔，2例中间隔消融成功（平均放电次数9.9±2.0次，放电时间45.5±15.5s）。手术并发症以及远期预后与右侧成功消融组无显著统计学差异。Kaneko等[14]报道了1例快慢型的AVNRT，SVT发作时呈偏心性逆传并经主动脉逆行途径于无冠窦标测到最早的心房激动点。首次放电心动过速即终止，术后未观察到任何房室传导功能障碍。 经静脉冠状窦内途径无需更多穿刺入径的操作而相对便捷，适用于慢径路可能分布于心外膜侧的病例。但受到冠状窦内高阻抗和伴静脉窦破裂而心脏压塞风险的限制，常难以在合适的靶点处进行充分消融和对于慢径路位于心内膜面的病例，最终导致消融失败。Otomo等[15]总结23例不典型AVNRT患者，其中18例伴SVT发作时冠状窦偏心性传导。突破口平均位于冠状窦内11±5mm处，18例均于冠状窦内消融成功。Kim等[16]回顾了62例AVNRT患者（52例典型AVNRT，10例不典型AVNRT），其中3例于冠状窦内消融成功（1例典型AVNRT，2例不典型AVNRT）。所有患者，首先尝试在右侧常规区域消融，其中51例典型AVNRT和7例不典型AVNRT消融成功。在拖带标测的指导下，于冠状窦内10-20mm处标测到理想靶点（平均PPI-TCL=23±21ms）并3例消融成功和1例失败。 而经静脉穿房间隔途径，可避免消融导管在主动脉及左室内操作相关的并发症发生，如主动脉夹层、假性动脉瘤、主动脉瓣返流、冠状动脉损伤以及左室穿孔等。适用于腹部及下肢主动脉狭窄迂曲或合并主动脉瓣狭窄的患者。但因学习曲线长、操作风险高而且术后可能残余房间隔缺损而受限其应用。仅在有经验的中心的熟练的术者中广泛开展。美国学者Sorbera的团队[17]报道了3例经穿刺房间隔途径成功消融的AVNRT患者，平均SVT发作时AH间期为±45.3ms。所有3例患者，于右侧常规部位消融，His束电位至冠状窦口行线性消融，其中1例于快径路区域消融均告失败。后尝试穿刺房间隔，在影像及慢径路电位的指导下，2例于二尖瓣环中间隔，1例于二尖瓣环后间隔消融成功。术后未见明显并发症及传导阻滞。Otomo等[18]总结了45例不典型AVNRT患者，其中8例患者伴有冠状窦偏心性逆向传导且最早心房激动点位于冠状窦内15±4mm处。遂考虑患者慢径位于房室结左侧后延伸支处。其中6例患者经穿间隔途径于二尖瓣环后间隔处消融成功，2例消融有效但仍可诱发出双径路现象。 Kilic[13]回顾了8例左侧消融成功患者以及同期的例右侧消融成功的患者的电生理资料。研究发现左侧消融组SVT发作时的AH间期以及SVT周长(Tachycardiacyclelength,TCL)均显著长于右侧消融成功患者，即左侧消融成功患者的SVT发作时慢径的传导时间较右侧长。可能与左侧后延伸支的折返路径更长有关，可见双心室反应且随即可诱发SVT。Kim及其团队[16]研究发现在右室心尖部起搏时多数慢快型AVNRT为向心性逆传，而不典型的AVNRT多呈偏心性逆传。并以冠状窦近中端提前为主，提示此类患者的折返环可能部分或全部位于冠状窦内或左侧房间隔部位。莱比锡的Kobza[19]等报道1例左侧消融慢径致一度房室传导阻滞的病例。患者电生理检查提示AVNRT，右侧常规区域反复消融失败后，经穿间隔途径于左中间隔,靶点AV比值近0.5，消融过程中出现结性心律,消融结束后AH间期从90ms延长至ms,提示损伤了快径路。 我们也回顾了6例于我院行电生理检查诊断为AVNRT并行左侧消融成功的患者。这6例患者于术中均在右侧常规位置标测到理想靶点，但均反复消融失败，未能改良慢径，其中1例出现一过性房室传导阻滞。遂穿刺股动脉，经主动脉逆行途径6例患者均于二尖瓣环后间隔处标测到理想靶点，消融过程中结性反应敏感并最终消融成功。左侧消融平均放电次数为5.8±1.9次，放电时间为47.9±16.2s。反复心脏程序性刺激并给予异丙肾上腺素均不能再次诱发AVNRT及双径路现象，术后未见明显并发症。4．总结 目前普遍认为慢快型AVNRT的慢径主要分布于右侧后延伸支区域，而不典型的AVNRT的慢径多存在左侧后延伸支。对于前者，在右侧常规慢径区域反复消融失败时，应该考虑存在左侧后延伸支参与折返的可能。而对于后者，可能要在冠状窦内或是左侧后间隔处消融才能彻底阻滞慢径。这些左侧消融的病例同时提示我们，在常规右侧区域反复消融失败后，特别是观察到心室刺激时呈偏心性逆传以及SVT时TCL和AH间期较长的现象时，需要警惕慢径分布在或朝向左后延伸支的可能。消融靶点以及反应与右侧消融类似，但消融过程中的快径路损伤的比例明显高于右侧常规区域[19]。所以对左侧后延伸支消融仍需要严格控制靶点图的AV波幅比介于0.1-0.5，伴或不伴慢径电位且不伴有His电位，严密观察放电时的反应。
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本文编辑：佚名
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