47岁女性心脏破裂病情危急，医生“补心”时发现罪魁祸首。
47岁女性，因“心慌、胸痛半月余，加重伴胸闷1周，突发晕厥9小时”于年1月20日入院。
现病史
半月余前，患者无诱因出现心慌、胸痛，持续不缓解，吸气时加重，在当地按“炎症”治疗后减轻。1周前上述症状加重，并出现胸闷，活动时明显。9小时前走路时突发晕厥，持续数分钟自行缓解，伴小便失禁，当地胸部CT示心包积液。为进一步治疗入我院。
既往史
头痛病史7年，经常口服“头痛粉”治疗。胆囊切除术后1年。无结核、风湿、肿瘤病史。
个人史及家族史
已婚，久居本地。无吸烟及饮酒史，无药物滥用及冶游史。无心肺疾病，无晕厥猝死家族史。
T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神志清楚，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹等，毛发分布正常，眼球无异常体征，胸部呼吸运动正常，肺部呼吸音正常，无干湿性啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心浊音界扩大，心音正常，未闻及杂音及心包摩擦音，四肢脉搏正常，无奇脉。
血常规
WBC14.6×/L，NE%90.6%，RBC3.99×/L。
其他
尿便常规、肝肾功能、甲功、肌钙蛋白、脑钠肽、肿瘤标志物无异常，结核相关检查无异常。
心脏CT平扫+增强（医院）
心包积液；上腔静脉可疑异位引流。
心电图
窦性心动过速，心率次/分。
超声心动图
中量心包积液，积液透声差，LVEF正常，舒张功能降低。
胸片
心影稍增大，肺部无异常。
初步诊断
心包积液查因
本例患者病史仅2周时间，综合患者症状、体征及相关检查考虑急性心包炎。急性心包炎的病因在西方国家以特发性心包炎最常见，目前我国以病毒感染、肿瘤及心肌梗死后心包炎最常见。急性心包炎的病理改变有纤维蛋白性及渗出性心包炎，前者不影响血流动力学，后者对血流动力学的影响取决于心包积液渗出的速度及量，严重时使心包腔内压力急剧上升，心室舒张受限，心搏量降低，血压下降。
该患者WBC升高，感染不排除，肿瘤也应考虑，结核相关检查无异常及无结核病史可排除结核，心电图及肌钙蛋白检查可基本排除心肌梗死可能。
为明确诊断，入院后行超声实时引导下心包穿刺置管引流术，术中引流出暗红色不凝液体，外观似血液。考虑到患者安全，仅引流出15ml送检。心包积液常规检查回报外观血性，蛋白定性++，RBC2.×/L。考虑到心包穿刺是在超声实时引导下进行，引流管进入心腔或血管可能性极小。为查找心包积血原因复阅医院心脏CT发现“上腔静脉可疑异位引流”，不排除心房破裂可能，为进一步明确诊断行心脏MRI检查，结果提示右心房破裂，局部心包增厚，部分形成包裹（图1）。
图1心脏MRI：右心房部位可见心房壁破口通向心包腔
年1月23日转入心外科。年1月26日行外科手术，术中见肿瘤嵌入心房壁，快速病理提示右心房恶性间皮瘤。后行免疫组化检查：Glut-1（-），P53（少数+），Desmin（灶+），CEA（-），CR（+），CK5/6（+），EMA（+），Ki-67（40%+）。术中讨论后认为肿瘤嵌入心房壁，已不能分离切除，与家属沟通后行右心房壁瘤破裂修补术即结束手术。
术后患者恢复平稳，于年2月15日转放疗科继续治疗，采用“培美曲赛+奥沙利铂”化疗方案，疗程结束后于年2月28日出院。后继续该方案化疗，共进行了4个疗程，评价认为病情进展迅速，化疗效果不佳。年5月24日调整化疗方案为“多西他赛+奥沙利铂”。于年9月29日入院进行第8次化疗，此次住院时间较长，因合并大量胸水，行穿刺引流及“顺铂”灌注化疗，病情改善后于年11月4日出院。后未再至我院治疗。
原发性心脏肿瘤分为良性和恶性两大类，术前常难以鉴别，但某些临床特征常有助于判断，例如伴肿瘤远处转移、血性积液、持续性胸痛等；心脏影像上有范围广泛，边缘不清，发生于右心心肌壁者恶性可能性较大。
董亚琦等回顾分析了例心脏肿瘤患者的特点及预后，其中例为良性肿瘤，均手术治疗，术后6例在1~7年后复发，再次手术预后良好；另5例恶性肿瘤中1例术中死亡，余4例在10个月内死于心衰、心包填塞及心脏破裂，可见心脏恶性肿瘤预后较差，应尽早发现，行手术及综合治疗。本例患者发现较晚，肿瘤因嵌入心房壁已不能切除，所以预后较差，虽经多次化疗，病情仍进展迅速。
心脏破裂患者绝大多数在短时间内因心包填塞死亡，本例患者右心房破裂时因右心房压力低，部分形成包裹，与心包腔压力达到平衡状态，故未导致心包填塞。
1心包积液的鉴别诊断要考虑到心脏破裂可能。
2怀疑心脏破裂应尽早行心脏MRI或CT检查。心脏肿瘤也是心脏破裂的原因之一，因其预后差，应尽早明确诊断，早期治疗。
3临床医生应提高基本功，加强阅片能力，外院资料应亲自详细阅读，不能仅看报告。
病例提供：医院朱记法
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