虽然保持正常血压水平对延缓心、脑血管病的进展尤为重要，但由于两者在解剖学上有所不同，心脑血管共患疾病的合理血压水平取决于能否同时维持心、脑组织的有效灌注，需要达到血压、血管狭窄状态及组织耗氧量之间的平衡。
一、心脑共患疾病的流行病学特征
（一）心脏病合并脑血管病的流行病学数据
1.冠心病：
2.慢性心力衰竭（CHF）：
（二）脑血管病合并心脏病的流行病学数据
二、缺血性卒中血压管理的一般原则
（一）缺血性卒中急性期血压升高的机制
缺血性卒中患者中，近70%患者急性期血压升高，其原因有很多。
（二）缺血性卒中急性期降压时机及目标
截止目前，缺血性卒中急性期降压启动时机及目标尚不完全明确。
（三）缺血性卒中恢复期的血压管理
根据“中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南”的推荐，对于AIS恢复期的患者，血压控制目标为/90mmHg。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，建议选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及利尿剂降压药。对于合并严重的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中患者，需首先进行血流动力学评估。若无血流动力学异常，可将收缩压降至mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下；若存在低血流动力学，需制订个体化的降压方案。
三、急性缺血性卒中合并ACS及慢性冠状动脉综合征（CCS）的血压管理
（一）缺血性卒中急性期合并ACS及CCS降压原则
在起始24h内建议降压不超过15%，如遇紧急情况，遵循保护病情更严重的器官为主的原则，即如果AIS比较严重，则血压管理以保护大脑为主，若ACS更为严重，则血压管理以保护心脏为主。
（二）降压时机及目标
1.缺血性卒中急性期合并ACS降压时机及目标：ACS时首先使用有证据的心脏保护药物（肾素血管紧张素系统抑制剂和β受体阻滞剂），血压目标为/90mmHg，能否将血压降至/80mmHg要依据AIS的适宜的情况而定。
2.缺血性卒中急性期合并CCS降压时机及目标：对于CCS，年中国高血压防治指南建议目标是/90mmHg以下。对于缺血性卒中急性期合并CCS，目前并未有研究及指南推荐，考虑到缺血性卒中急性期将血压降至/90mmHg可能是安全的，故建议对于合并CCS的患者，可以将血压控制在/90mmHg，但低限值目前并不明确，要结合缺血性卒中患者病因分型及颅内外大动脉狭窄情况综合而定。
3.降压药物选择及给药方式（图1）：鉴于AIS合并ACS高血压的高风险，常需要静脉药物治疗，这样有利于降压速度和药物剂量的调整，常用的药物为：尼卡地平、乌拉地尔和硝酸甘油（高颅压者禁用；无禁忌证者首选）。对于AIS合并CCS可考虑给予口服药物，选择有临床研究证据的药物，如ACEI/ARB、长效CCB类，β受体阻滞剂及利尿剂。药物的选择及应用见表1。
四、AIS合并心力衰竭
AIS合并心力衰竭者血压管理的难度较大。
（一）AIS合并急性心力衰竭
AIS伴有血压显著增高（通常≥/mmHg）时如并发急性心力衰竭或肺水肿，属高血压急症范畴，为防止血压过高导致脑水肿或脑组织受到进一步损伤，降低后负荷以缓解心力衰竭症状并降低心肾血管事件风险，应积极进行降压治疗；同时为避免降压过度、过快，出现缺血梗死区域周围脑组织和其他重要脏器灌注不良，依据国内外相关指南建议，应分步而稳妥地控制血压水平。
降压时机和目标：血压过高增大心脏后负荷，不利于心力衰竭纠正，应积极控制血压。在没有与降压相关的新发缺血表现的情况下，应尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平。开始降压治疗后，一般建议于最初1h内平均动脉压较初始水平降低15%～25%；在心功能状况可耐受和没有与降压治疗相关的新发脑缺血症状与体征的情况下，在随后的2～6h内继续逐步降压，建议血压目标/mmHg；密切评估脑缺血和心功能状况，如可耐受，建议在后续治疗中根据患者情况逐步将血压稳定于安全范围。如无禁忌，可于24～48h内将血压控制于正常水平，但一般不低于/80mmHg；48h后建议积极控制血压。急性卒中合并心力衰竭伴快速性心律失常者，如快室率心房颤动、心房扑动、室上性心动过速等应积极控制心室率或恢复窦性节律以改善心功能。血压持续增高者为降低出血转化和脑水肿风险应积极控制血压，建议逐步将血压控制于正常范围。
（二）AIS合并慢性心力衰竭
降压时机和目标：AIS后血压显降压时机和目标：AIS后血压显著升高，但无急性肺水肿或其他急性靶器官损害症状体征者，早期进行降压治疗是否获益因缺乏研究证据尚未明确。但如伴有心功能不全表现者应积极控制血压以缓解症状、改善心功能。不接受静脉溶栓或血管内治疗者如血压≥/mmHg，建议进行降压治疗。在AIS后首个24h内可将平均动脉压较基线水平降15%；后续可根据心功能变化和脑灌注状况逐步控制血压至/90mmHg；急性卒中合并慢性心功能不全伴快速性心律失常者，如心房颤动、心房扑动心室率过快或室上性心动过速症状明显者，应积极控制心室率以缓解症状，血流动力学稳定者首选药物治疗。血压持续增高者应予降压治疗。
（三）AIS合并急性和慢性心力衰竭的降压药物治疗
降压药物选择及给药方式：AIS后血压显著升高，如合并急性心力衰竭或肺水肿需要尽快控制血压以缓解症状，改善心功能，建议静脉应用降压药物。合并慢性心功能不全表现但不伴有急性靶器官损害者应适度控制血压，酌情使用降压药物治疗。优先选择有利于改善心功能和远期心血管预后且对脑血流灌注无不利影响的降压药物，包括血管紧张素系统抑制剂（ACEI和ARB类）、长效二氢吡啶类CCB、利尿剂、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂等。急性期一般静脉药物治疗，包括尼卡地平、乌拉地尔及硝酸甘油（表1）。
（四）AIS合并心力衰竭伴低血压的处理
1.AIS后伴低血压的患者应积极寻找和处理心脏或心脏外的原因。
2.扩容或输注液体治疗是否有利于改善AIS伴低血压状态尚待研究。一般不推荐AIS伴低血压患者通过扩容治疗升高血压，包括通过输注高剂量白蛋白方式治疗。
3.对于存在低循环容量者必要时可在评估心脏收缩功能和心脏负荷状态后给予适当扩容升压措施，包括静脉输注0.9%氯化钠溶液或平衡液纠正低血容量。
4.合并快速性或缓慢性心律失常伴低血压者，应积极处理心律失常。
五、AIS合并心脏病血压管理及治疗的临床流程
六、AIS合并心脏病血压管理的临床建议
1.一般原则：（1）快速评估AIS类型和心脏疾病的性质（ACS、CCS或心力衰竭），分析临床症状（神经功能、神志以及胸痛心脏缺血等）；（2）持续监测治疗过程中血压的变化值，是否符合降压速度及幅度的要求；（3）两害相权取其轻，两利相权取其重，如遇到紧急情况，遵循保护病情更严重的器官为主。
2.缺血性卒中急性期合ACS的建议：在起始24h内建议降压不超过15%，发病后48h降至/90mmHg是安全的；在合并ACS时，可根据危重情况，优先考虑心脑中较重的器官。
3.缺血性卒中急性期合并CCS的建议：可以将血压控制在/90mmHg，但低限值目前并不明确，要结合缺血性卒中患者病因分型及颅内外大动脉狭窄情况综合而定。
4.缺血性卒中急性期合并急性心力衰竭的建议：建议于最初1h内平均动脉压较初始水平降低15%～25%；6h内逐步降压至/mmHg；如无禁忌，可于24～48h内将血压控制于正常水平，但一般不低/80mmHg；48h后建议积极控制血压。
5.缺血性卒中急性期合并慢性心力衰竭的建议：AIS后首个24h内可将平均动脉压较基线水平降低15%；后续可根据脑灌注状况逐步控制血压至患者心功能可耐受的水平。
6.缺血性卒中合并心力衰竭伴低血压的处理建议：需维持脑灌注压在50～70mmHg之间。存在低循环容量者必要时可在评估心脏收缩功能和心脏负荷状态后给予适当扩容升压措施；心输出量严重降低导致重要组织器官低灌注的患者可考虑静脉使用正性肌力药物或血管收缩药物；心源性休克且药物治疗未能纠正的情况下可考虑机械辅助装置或短期机械呼吸循环支持；合并快室率或血流动力学不稳定性房颤者应积极转复窦性心律，首选同步直流电复律。合并病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞者评估安置心脏起搏器指征。积极寻找并去除诱因。
7.对于缺血性卒中恢复期的患者，血压控制目标为/90mmHg。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，建议选择ACEI或ARB类、长效CCB及利尿剂降压药。对于合并严重的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中患者，若无血流动力学异常，可将血压降至/90mmHg以下；若存在低血流动力学，需制订个体化的降压方案。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中华内科杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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