年在《中国循环杂志》上发表了“成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识”，由中医院（医院）成人术后恢复室/术后恢复中心的张海涛教授主持，海军医院心血管外科的李白翎教授、医院成人术后恢复室的周宏艳教授、杜雨医师、曹芳芳医师执笔。时至第七届心脏重症大会召开，会上李白翎教授对这一共识中关于成人胸心外科围手术期心律失常的处理主要内容进行了分享。
心律失常的分类、诊断
临床上，通常心外科术后心律失常的发生率较高。其中，术后高度房室传导阻滞发生率约为2%～4%，室上性心律失常为10%～50%（特别是房颤），而由于心肌血运再灌注，也可能会导致患者发生室性心律失常，但相对较少，约0.95%～3.2%。
1、缓慢心律失常
心脏术后约0.4％～6％的患者需要植入永久性起搏器。瓣膜手术和CABG术后，约2％～4％的患者因完全或高度房室传导阻滞需要植入永久性起搏器；CABG术后，因窦房结功能不全或房室传导阻滞需要植入永久性起搏器的患者占0.8％～3.4％；主动脉瓣脓肿或存在严重钙化、三尖瓣置换发生传导阻滞时，约20％的患者需要植入永久性起搏器；再次瓣膜手术患者的永久性起搏器植入比例高于初次瓣膜手术患者（7.7％vs.2％）；先心病术后高度房室传导阻滞发生率约为1％；TAVR术后需要永久性起搏治疗的患者约12.4％～25.5％；心脏移植患者中，约4.5％～8％的患者需要植入心脏永久性起搏器。
2、心房颤动和心房扑动
冠状动脉搭桥术后，房颤发生率为15％～40％；瓣膜手术后为37％～50％；瓣膜置换术+冠状动脉搭桥术后高达60％；在心脏移植术后为11％～24％。术后房颤大多于术后2～4天发生。术后房颤患者卒中风险是未发患者的3倍，死亡风险2倍。
3、室性心律失常
血运重建不完全、严重心肌损伤等都可引起室性心律失常的发生。缺血或梗死区域再灌注，还可诱发严重的室性心律失常。持续性室速／室颤往往提示患者较差的近期和远期预后，其住院期间死亡率为20％～50％。
心律失常的治疗
治疗上，应以血流动力学状态决定处理原则。强调积极去除诱因，纠正基础疾病状态。进行危险分层，发现恶性和潜在恶性心律失常。衡量抗心律失常治疗的临床获益与风险比。
1、缓慢心律失常的治疗
应尽可能明确病因、纠正可逆因素，维持循环稳定（Ⅰ，A）；对于高危患者，建议术中放置心外膜临时起搏导线（Ⅰ，A）；无心外膜起搏导线者，可放置心内膜临时起搏电极（Ⅰ，A）；应用儿茶酚胺类药物可提高房室结心肌细胞兴奋性，提升交界区心律，但可加重心肌耗氧（Ⅱb，C）。
心血管外科术后永久性起搏器植入指征：术后高度或完全性房室传导阻滞：应进行为期7天的临床观察。但如果伴缓慢性逸搏心律，观察期可以缩短（Ⅰ，C）；心脏手术和心脏移植后，窦房结功能障碍：应进行为期5天至数周的临床观察（Ⅰ，C）；心脏移植后，变时性功能不全，影响生活质量时，应考虑进行心脏起搏（Ⅱa，C）。
2、窦性心动过速
针对病因治疗是根本措施。高血流动力状态可应用β受体阻滞剂（Ⅰ，A），不使用与原发疾病救治无关的减慢心率的药物（Ⅰ，A）。
3、室上性心动过速
处理原则，包括心房超速起搏、同步电复律以及药物治疗。药物治疗有β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓以及普罗帕酮，注意普罗帕酮为心力衰竭患者禁忌。
4、房颤
药物复律：术后早期反应性交感神经系统兴奋作用消失后，多数房颤患者在药物治疗后能够转复为窦性心律。严重充血性心力衰竭的新发房颤，可应用尼非卡兰进行药物复律（Ⅱa，B）；尼非卡兰可有效改善除颤效果，除颤转复率为75%~92.9%，并可降低除颤阈值（Ⅱa，B）。
心室率控制：急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80~bpm；不伴心力衰竭、低血压可选用β受体阻滞剂（Ⅰ，B）；对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物（Ⅱa，B）。
5、持续性室性心动过速／心室颤动
纠治基础心脏疾病，识别是否存在血流动力学障碍并及时纠正（Ⅰ，A）；无脉性室速尽早进行规范的心肺复苏（CPR）（Ⅰ，A）；对CPR、电除颤和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律（Ⅱa，B）。
常规复苏无效，复苏时SBP＜60mmHg和（或）DBP＜20mmHg，考虑心包填塞或出血，建议紧急开胸进行心脏按压（Ⅰb，C）。
CABG术后经正规药物治疗仍然伴左心功能下降（EF＜30%）且合并室性心律失常患者，预后较差。可能需要进行电生理分析，植入ICD进行二级预防复发性心脏骤停（Ⅱa，B）。
6、心室电风暴
心室电风暴指24h内自发的室性心动过速／室性颤动≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础（Ⅰ，A）。
药物治疗上，包括β受体阻滞剂：有效拮抗交感神经兴奋性，可提高电风暴患者心律稳定性（Ⅰ，B）；胺碘酮：可终止心律失常发作，更重要的是预防复发（Ⅱa，B）；盐酸尼非卡兰：其他药物无效或不能使用的危及生命的室速、心室颤动（Ⅱb，B）；联合用药：可以联合使用β受体阻滞剂和胺碘酮、胺碘酮和利多卡因（Ⅱb，C）。
总 结
对于指南中涉及成人胸心外科围手术期心律失常的治疗，以患者的安全以及血流动力学稳定为核心目标。重视对基础诱发因素的去除，正确选择适合患者的抗心律失常药物。为患者带来更好预后，今年避免因使用药物不当而导致的并发症。
北京看白癜风哪家医院专业白癜风病怎么治