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吴疆,邵群,张志仁.肿瘤相关性室上性心律失常[J].肿瘤综合治疗电子杂志,,5(3):4-7.扫码免费下载全文：
肿瘤相关性室上性心律失常吴疆，邵群，张志仁
（哈尔滨医院 心血管内科
黑龙江省肿瘤心脏病诊疗中心，哈尔滨 ）
摘要心律失常是目前肿瘤患者最常遇见的问题之一，当肿瘤患者出现心律失常时，不仅影响患者的生活质量，还会影响抗肿瘤的治疗选择。心律失常的发生可能与患者原发疾病有关，也有可能由恶性肿瘤及其治疗继发引起，其中室上性心律失常是肿瘤患者中最常见的类型之一。本文就肿瘤相关性室上性心律失常的分类、机制、类型及治疗做简要综述。
关键词肿瘤相关；室上性心律失常；抗肿瘤治疗
随着医学诊疗技术的进步，肿瘤患者的生存期逐渐延长，患者的死因除了原发肿瘤外，最常见的就是肿瘤相关的心血管毒性[1]。肿瘤相关的心血管毒性主要分为9类，其中之一即为临床中常见的一种并发症——心律失常[2]。心律失常的表现从无症状、轻度心悸到心源性猝死，严重影响患者生活质量及抗肿瘤药物的选择。同时，肿瘤患者往往会出现过度呼吸、明显的RR间期改变、周期依赖性的QRS波电压改变，这些都可以与心律失常混淆，延误肿瘤患者的病情[3]。因此临床上对肿瘤相关性心律失常的早诊治、早预防尤为重要。
1肿瘤相关性心律失常的病因学分类肿瘤相关性心律失常按病因可分为两类：
（1）由患者基础心脏疾病引起的原发性心律失常：常见的原因有心内压力及腔壁压力增高、心肌纤维化、肥厚性和浸润性心肌病[4]。除此之外，肿瘤患者还存在其他病因，如心房血栓形成、原发性心脏肿瘤或肿瘤继发的心包转移、抗肿瘤药物相关的心肌病。胸部放疗会引起心包炎相关的心律失常，甚至加重患者原有的冠脉病变[5]。
（2）没有明确心脏结构和局部代谢异常的继发性心律失常：包括对麻醉药物或化疗药物的毒副反应、交感神经兴奋性增加、手术及其他代谢异常和内环境紊乱等[6,7]。值得一提的是，有病例报道，在抗肿瘤治疗过程中，肿瘤的消退可能会改变患者潜在的基因环境，引发暂时性心律失常。研究发现这种现象可能是由于化疗药物使肿瘤消退的同时，还会引起一过性心肌局部电位不稳定，从而导致心律失常的发生，通过抗心律失常药物的治疗，患者预后往往良好。此外，与肿瘤治疗相关的心律失常可能和心肌细胞损伤有关。一些实体瘤可以产生与心律失常有关的瓣膜损害和斑块浸润，因此可以将肿瘤治疗相关的心律失常看成是原发性心律失常，但抗肿瘤治疗的同时，化疗或者放疗可以引起患者内环境的改变，从而引起继发性心律失常。
2肿瘤相关性室上性心律失常的发生机制室上性心律失常在肿瘤患者中十分普遍，常表现为心房颤动（简称“房颤”）和阵发性室上性心动过速。这些心律失常的发生，反映出患者体内多系统多器官稳态的破坏、代谢紊乱、儿茶酚胺水平升高等[8]。其发生机制主要分为3个方面：
（1）化疗药物的毒副作用：某些特定化疗药物和房颤的发生紧密相关，如吉西他滨、紫杉醇、5-氟尿嘧啶等[9,10]。这些化疗药物会造成心肌细胞损伤、破坏心肌细胞线粒体，产生氧化应激反应，使离子通道障碍，最后心房纤维化[11,12]。除了肿瘤药物，在治疗过程还有其它药物也可引起心律失常，如麻醉药物、抗生素、精神调节药物等。
（2）肿瘤免疫：在正常人群中，房颤的发生与炎症有关。同样在肿瘤患者中，肿瘤免疫引起体内炎症反应，造成炎症因子和免疫细胞浸润，产生氧化应激，对心肌细胞造成损害[13,14]。研究表明，很多肿瘤患者心脏结构没有异常，也没有其他任何心律失常发生的危险因素，但是房颤的发病率却比正常人高出3倍以上，全身炎症反应可能为机制之一[15]。一旦炎症局限于心脏附近，房颤和其他室上性心律失常的发病率会更高。
（3）手术：室上性心律失常发病率最高的是原发性肺癌肺切除术后的患者。一项研究表明，肺切除术后患者室上性心律失常的发生率为30%左右，其中房颤占将近50%[16]。其他的危险因素还包括年龄、高血压、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、手术范围等[17]。
3肿瘤相关性室上性心律失常常见类型及其治疗室上性心律失常可以持续存在，也可以间断发生。患者的症状与心室率、持续时间、影响心功能的程度有关。其症状主要包括心悸、胸闷、头晕、呼吸困难、充血性心力衰竭，很少会出现晕厥。其常见类型及治疗主要有下面几个方面。
3.1窦性心动过速P波存在且形态与正常窦性P波相同，心率大于次/min，但通常小于次/min。窦性心动过速的特点是逐渐发生和终止，这有助于与阵发性室上性心动过速鉴别。临床上肿瘤患者出现窦性心动过速的原因有很多：贫血、感染、疼痛、外科手术后、疾病本身导致患者精神焦虑、合并基础心脏疾病如充血性心力衰竭等。窦性心动过速通常是应激的生理反应，治疗应针对去除病因以及诱发因素，必要时可使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。
3.2房性期前收缩提前出现的P波且P波形态与窦性P波不同，QRS波形通常正常，偶有室内差异性传导。大部分房性期前收缩属于应激，都是良性。此类心律失常见于给予化疗药物后，还包括甲亢、贫血、通过肿瘤的动静脉分流等高输出量情况。房性期前收缩一般不需治疗，当有明显症状或触发某些室上性心动过速时，可使用普罗帕酮或β受体阻滞剂治疗[18]。
3.3阵发性室上性心动过速这类心律失常特点是突然发生，突然停止，心室率一般在～次/min，QRS波群正常，偶有差异性传导。这种类型的心律失常都涉及一个闭环系统，即心脏传导系统由两个（及以上）平行的传导途径组成，产生一个封闭的“折返回路”[19,20]。临床上常见原因包括手术、摄入酒精、咖啡因、精神紧张，部分女性与月经周期有关。在肿瘤患者中，此类心律失常经常出现在第一次大手术或强化疗之后。治疗首先要针对病因进行处理，根据患者症状、耐受等情况，减量或停用抗肿瘤药物。对于心脏功能良好且血压正常的患者，急性发作时可尝试迷走神经刺激的方法，以终止心动过速或影响房室传导。对于迷走神经刺激无效的患者，可在血流动力学稳定的前提下选用静脉抗心律失常药物进行治疗，如腺苷，其半衰期短，适合用于肿瘤患者。其它还包括维拉帕米、胺碘酮，但半衰期长，应注意低血压等副作用[21]。对于房室结折返性心动过速的患者，采用射频消融术可达到根治效果，该方法安全、有效，可作为药物治疗无效患者的一线治疗方式，并且恢复快、不影响化疗周期，但仍有复发情况发生。
3.4多源性房性心动过速P波至少有3种不同形态，缺少占优势的起搏点，心房率常大于次/min。此类心律失常产生的原因多由右心房压力增加引起（如肺癌切除术的围术期），同时也与心衰以及氨茶碱的应用有关。治疗应选用窦房阻滞剂，应用β受体阻滞剂时应注意患者的基础疾病，如支气管哮喘等。洋地黄等强心苷类药物会使心室率增加，因此禁用。多源性房性心动过速与折返机制无关，电复律禁用。此类心律失常治疗复杂、困难，一旦出现往往表示患者预后不佳。
3.5心房颤动P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约～次/min；心室率极不规则；QRS波形态通常正常，当心室率过快，可发生室内差异性传导。通常由于心房电和机械活动丧失，代之以快速而无序的颤动波。心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失。临床上常见原因包括肺部手术、化疗药物的使用、合并心脏疾病（如高血压、冠心病、肺心病）等[22,23]。对于肿瘤患者房颤的治疗可以分为两个不同的目标[24]：
（1）转复并维持窦性心律、控制心室率：控制心室率是通过减慢房室结来实现的，如β受体阻滞剂、胺碘酮、地高辛、钙离子通道阻滞剂。房颤转复为窦性心律的方法包括自发转复、药物转复、电转复及导管消融治疗。所有的转复药物都能使QT间期延长，容易造成室性心律失常。其中胺碘酮的毒副作用和延长QT间期的作用最小，因此胺碘酮成为一线转复药物，但应注意其长期应用的毒性，尤其是在肝脏和肺恶性肿瘤患者中[25]。当恶性肿瘤患者合并房颤、血流动力学不稳定时，需考虑行电转复。目前尚无确切循证医学证据指导导管消融治疗在恶性肿瘤合并房颤患者的应用，但我国已有一些病例报道，肺癌、肝癌、肾癌合并冠心病患者行导管消融治疗后，可有效转复窦性心律。
一部分患者对于慢性房颤耐受很好，成功转复并且维持窦性心律尤为困难。因此在开始转复之前，需考虑到各方面因素，如血栓风险、药物必要性程度及成功可能性。
（2）预防血栓并发症：血栓性疾病仍是房颤患者死亡的重要原因[26]。房颤患者栓塞发生率较高，同时恶性肿瘤本身导致患者处于高凝状态，导致血栓栓塞风险增加[27,28]。目前研究表明，控制心律并不比控制心室率同时抗凝更有好处，中断抗凝后，控制心律组的血栓事件更多[29]。对恶性肿瘤合并房颤患者，如何权衡血栓形成与出血风险是目前面临的一个巨大挑战[30]。常见的抗凝治疗药物包括低分子肝素（作为短-中期的治疗方案）、维生素K拮抗剂以及非维生素K拮抗剂类的新型口服抗凝药[31]，应用华法林时须保证国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）稳定且在有效治疗范围（INR2～3）。
4小结肿瘤与心律失常息息相关，但是在临床中经常被忽视，即使心电图或动态心电图没有监测到心律失常，只要患者表现出有意义的症状，都应该积极寻找心律失常是否存在。对于肿瘤或非肿瘤患者心律失常的基本处理方法是相似的，但对肿瘤患者心律失常的分析可能会更复杂。在目前对心律失常机制理解不断深入和技术不断进步情况下，肿瘤科和心血管科紧密合作，很多患者可以得到个体化治疗，如何进一步加强肿瘤患者心律失常的预防和治疗显得尤为重要。
参考文献（略）
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本文编辑：佚名
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