周海江首都医科医院急诊科
急诊科常见致死性疾病系列谈，今日播出第三期，欢迎学习、分享！
急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。
急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为～／10万人。急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计，4年总人口为4．亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34％，死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例死前确诊。急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增龄10岁发生风险增加约l倍。我国急性肺栓塞防治项目对年至8年全国60医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，例住院患者中共有例确诊为急性肺栓塞，发生率为0．1％。
VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VTE。不同的易患因素有着不同的相对危险度(oddsratio，OR)。常见的易患因素中，强易患因素包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(包括妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。随着研究深入，不断发现新的易患因素，VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖(w)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因
心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。VTE风险贯穿妊娠全程，包括体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。除了肿瘤本身，化疗(M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加VTE风险。感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期间VTE的常见诱发因素，一些临床常规操作如输血(M)和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术，w)也增加VTE风险。
症状和体征
急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。
1．症状：缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。
2．体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次／rain)、心率加快(90次／min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿哕音及哮呜音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
辅助检查
1．动脉血气分析：血气分析指标无特异性。表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧梯[P(A．a)O，]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者P(A—a)O：正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。
2．血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D一二聚体水平升高。D．二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D一二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D一二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。检测D一二聚体有多种方法，定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度95％，为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95％，为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D．二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D一二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。D一二聚体的特异度随年龄增长而降低，80岁以上的患者降至约10％。
3．心电图：表现无特异性。可表现为胸前导联V1～V4。及肢体导联Ⅱ、llI、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SlQⅢTⅢ(即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q／q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多见于严重急性肺栓塞。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。
4．超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。问接征象多是右心负荷过重的表现，如右室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过35～40mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。
5．胸部x线平片：急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死，x线平片可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。
6．CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。同时可对右心室形态、室壁厚度进行分析。CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术，敏感度为83％，特异度为78％～％，主要局限性是对亚段及亚段以下肺动脉内血栓的敏感度较差，在基层医疗机构尚无法普及。
在临床应用中，CT肺动脉造影应结合临床可能性评分。低危患者如CT结果正常，可排除急性肺栓塞；临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊急性肺栓塞，但对可疑亚段或亚段以下血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。CT静脉造影是诊断DVT的简易方法，可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射1次造影剂。联合CT静脉和肺动脉造影使急性肺栓塞诊断的敏感度由83％增至90％，但CT静脉造影明显增加放射剂量，用于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像(南京白癜风专科医院北京治疗白癜风哪家医院权威
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcyzz/8467.html