陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
（二）折返性心动过速
折返性心动过速最常见的有房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、房内折返性心动过速。这节课主要讲房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速
1、房室折返性心动过速
房室折返性心动过速一般分成顺向型与逆向型两种。
1）顺向型房室折返性心动过速是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在-次/分，多数在-次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增宽、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少70ms（文献报道80-ms）；希氏束电图V-A间期通常ms，绝大多数R-P`P`-R,，心房激动呈偏心现象。④多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。⑤刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。⑥心动过速间歇期心电图可出现预激波征。
有学者认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV的阵发性室上性心动过速大多数是顺传型AVRT。其次，电交替也是多见于顺传型AVRT。如前面举例阵发性室上性心动过速的心电图。
图7-4顺传型房室折返示意图
这是讲心电图基础知识部分讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。
所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。
图7-5顺传型房室折返性心动过速心电图
本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。
这里关键的是如何确定逆行P波与测量R-P间期。
图7-5顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联与V1V2导联
在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。
V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不从V1导联测量。
在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？
不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。
顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。
图7-6顺传型房室折返性心动过速转复图
本图为上图转复后记录心电图。P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。
通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT
图7-7左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图
这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。
该图心室率次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波,R-Pˉ0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。
图7-8左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图
此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波）
本图显示：心室率次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置
（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）
预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？
A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V3、V5逆P波倒置，而II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？
这幅图主要是旁道上端位置高，且偏左方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏左方。这样心房除极是向右、向下的。向右，使I、aVL、V6导联逆P波倒置，向下除极自然是II、III、aVF的逆行P波正向。
这幅图旁道在左方，向右方向除极就是背离I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就倒置。即左心房左方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向右向下。
这种情况是比较少见，但不是罕见！
图7-9右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形
这医院心内科李乔华教案上的图片。
该图P波不清，频率次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。
图7-9右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图
该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-PP-R。所以考虑顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，而不是逆传型AVRT。如果是逆行AVRT，其R-P`间期应该P-R间期折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型。没有食道导联检查确定逆行P波与R-P间期长短，这幅图很难排除AVNRT。
图7-10右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图
这是其转复的B型预激心电图。
折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-PP-R，而且转复图为B型预激，符合顺传型AVRT伴对侧束支阻滞的心电图特征。
图7-11顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图
这是摘自丁香园上说明Coumel定律的图片（楼主没有指明出处），该图A显示宽QRS心动过速的R-R间期比转为窄QRS心动过速的R-R间期大50ms。图B是左侧旁道顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞示意图，图C是左侧旁道顺传型房室折返性心动过速正常折返示意图。大家以后在宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。因为室速绝不会同时表现出（或转为）频率稍快或频率一致的窄QRS心动过速，窄QRS心动过速也不会转为频率一致的室速。
图7-12顺传型房室折返性心动过速伴同侧与对侧束支阻滞心电图
这是“爱爱医”心电图脑电图讨论版上网友Dissy的一个患者的一组心电图中一幅。讲宽QRS心动过速鉴别诊断是详细讲过了。该患者心电图时而出现左束支阻滞型宽QRS心动过速，时而出现窄QRS心动过速，或呈右束支阻滞型宽QRS心动过速。其中2附图同时有左束支阻滞型与右束支阻滞型宽QRS心动过速及窄QRS心动过速。这是很难得到的一组好图！如前面所提示宽QRS心动过速在频率无明显变化下转为窄QRS心动过速是诊断PSVT的依据之一。这幅图也符合这个特征。
从图中测量数据看呈左束支阻滞型的宽QRS心动过速R-R间期为0.s，比窄QRS心动过速与呈右束支阻滞型宽QRS心动过速的R-R间期0.s宽46ms，符合Coumel定律“预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量（与无束支阻滞的心动过速的周期相比）将超过35ms”的心电图特征，故本图诊断顺传型AVRT伴同侧、对侧束支功能性阻滞（时相性室内传导阻滞）。如前面图例AVNRT伴束支阻滞在频率不变情况下可以转为窄QRS心动过速，但不会转为频率更快的窄QRS心动过速。VT更不会这样互相转换。其次本图在几个窄QRS后有逆行P波，R-PP-R，R-P间期约0.13秒，也不符合AVNRT的心电图特征。
图7-13顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图
前面讲到顺传型AVRT是讲到，大部分顺传型AVRT有早搏诱发。这份图我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型AVRT的心电图（可惜没有留12导联）
该图窦性心率98次/分，阵速心率次/分，在P-R不延长情况下突然出现阵发性心动过速，QRS形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个QRS（即最后一个窦P下传的QRS）后面可以明确分辨逆行P波，R-PP-R，R-P间期约0.12秒，符合顺传型AVRT的心电图特征。
这份图有两个问题要明确，首先是阵速前最后一个窦P下传的QRS后有逆行P波。二如何与房性心动过速鉴别。
图7-13顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图拆分标志图
这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。
窦性下传的T波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行P就可以解释这一串快速心律失常的性质。
这是术后监护记录的心电图。反复短阵心动过速，QRS时限正常，频率次/分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发，阵速前下传的P-R也无延长。窦性下传的QRS后面T波突然变深，就是有倒置P在里面，才会使这个T波加深，而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且P-P`固定为0.18s，R-P间期固定为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者将R-P`不可能固定；其次，如果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期最短的也0.23s（正常有效不应期-ms）。所以这份图考虑顺传型AVRT是合理的。
第一个逆P清晰、窄，第二个以后的逆P与倒置T波融合成较宽的波，不够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重，T波倒置加深了有关。
图7-14顺传型AVRT心电图
这是典型的顺传型AVRT心电图。心率次/分，QRS时限0.12秒，QRS呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个QRS后有逆行P波，以下壁导联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。
图7-15顺传型AVRT心电图转复图--房早诱发
这是前面顺传型AVRT心电图的转复图。图示每个窦性P波下传的QRS均为室上性QRS，其QRS前无δ波，可见频发的房性早博，早搏下传QRS呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形，每个QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反复心搏的心电图特征。而且是房性早博下传的P-R间期无明显延长，下传的QRS后的ST段出现逆行P波，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能是经旁道逆传解释。其QRS形态与上图宽QRS心动过速形态一致。因而推测前面的阵速图是AVRT，而不是AVNRT。
本图的诊断：1、窦性心律。2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。3、轻度ST段改变（R波为主导联）。
遇到窄或宽QRS心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时，在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室性早搏等，诊断就明确了。前一个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！
当然这份宽QRS心动过速的QRS时限较窄，逆行P波明显，不要转复图也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行P波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱发，诱发的房早P-R无明显延长，诊断就明确。
网上有网友认为反复心搏不会诱发折返性心动过速，还讲了很多理由与引用了所谓的经典理论，这个患者就是反驳这一观点的很好例子。我想重视顺传型AVRT的动态心电图分析就不会出现这样武断的观点。
前面分别讲了右侧或左侧旁道（B型预激）顺传型AVRT、顺传型伴对侧束支阻滞及同侧束支阻滞。下面介绍逆传型AVRT。
2）逆向型房室折返性心动过速是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT。心动过速发作时QRS宽大畸形，R-P`1/2R-R间期，心率-次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。②旁路与旁路之间折返（少见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。
当激动从右侧旁道下传，先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT左心室先除极，右心室后除极，自然会出现右束支阻滞图形的宽QRS波AVRT。
图7-16逆传型AVRT心电图
这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。
图7-17逆传型房室折返性心动过速心电图
本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。
该图呈左束支阻滞图型，心室率次/分，P波不清，QRS时限ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达ms。易与室速混淆。其转复图为B行预激心电图。
也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间≧70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT
逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。
如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？
呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。从心电图来看，逆传型AVRT的R-P1//2R-R，即R-PP-R。而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-PP-R。这里仔细观察aVR导联可以分辨出逆行P波，R-PP-R，所以考虑逆传型AVRT。后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。下面就是横面向量图。
图7-18逆传型房室折返性心动过速横面向量图
该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。
如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。故不符合室速的向量图特征。
如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧—左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。
图7-19右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图
这个图是前面这幅图的转复图，预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图
这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波，P-R为0.10秒。
符合B型预激的心电图特征。
图7-20左侧旁道逆传型AVRT心电图
这是男19岁患者突发性心悸就诊记录的心电图。该图P波无法分辨，心率次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s，呈完全右+电轴极度右偏（考虑合并左前分支阻滞），转复后也呈A型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性心动过速。
本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S1，往往诊断室速。按什么V1导联左兔耳型，也考虑室速。但马上终止心电图是A型预激，其宽QRS心动过速也符合A型预激逆传型AVRT的心电图特征，所以考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。
图7-21左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图
本图窦性心律，心率次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到δ波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小。
编辑：温玉阳
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本文编辑：佚名
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