自年导管射频消融术(RFCA)应用于临床治疗快速心律失常以来，心律失常的治疗发生了革命性变化，越来越成为多类型心律失常，如阵发性室上性心动过速、特发性室速、预激伴房颤、房扑、部分房颤及折返性早搏的根治性措施。由于RFCA具有创伤小、副作用少、恢复快、住院时间短并能达到根治的效果等特点，免除了病人长期用药带来的痛苦和副作用，故深受患者欢迎。但是随着RFCA病例的积累和该项技术的推广应用，RFCA术中及术后的并发症亦表现得越来越明显，为使临床医师对这些并发症有深入的认识并能及时处理，现将RFCA的并发症作一综述。
1RFCA术中及术后并发症
1.1心肌一过性缺血和急性心肌梗死RFCA时释放的能量产生的损伤范围非常局限(大约直径为4mm)，加之冠状动脉内的血流速度快，因此三尖瓣环或二尖瓣环周围的房室旁道消融时对冠状动脉几乎无影响，仅有极少数患者在RFCA中出现一过性胸痛伴ST段改变，但冠状动脉造影是正常的，其原因考虑为冠状动脉痉挛引起一过性心肌缺血损伤所致。Calkins等报道了在RFCA插管时可引起冠状动脉痉挛和闭塞，导致急性心肌梗死。关于消融对冠状动脉微小损伤远期改变结果至今尚未见到报道，然而推测这种微小病变可能在10～20年后导致冠状动脉粥样硬化的改变。另外，有报道发现间隔旁道消融后易出现异常T波(称之为“T波记忆”)，研究表明该异常与心肌复极有关。
1.2消融损伤部位的心律失常常见的有房性心律失常和室性心律失常。房性心律失常多见房性早搏和房性心动过速，起源点来自右房下部消融部位。室性心律失常多见室性早搏而偶见短阵室速，未见持续性室速的报道。消融损伤部位是否随着时间延长而扩大，目前在人体上尚缺乏长期临床随访资料，但动物实验证实新生羔羊的心肌损伤部位，随着羊羔长大逐渐变大。由于RFCA可能引起心肌损伤部位将来发生心律失常和心肌内部结构改变，因此，建议为婴幼儿做心脏RFCA时需特别慎重。RFCA可引起局部心肌损伤，除消融释放能量引起的凝固性心肌坏死外，可能还存在自由基损伤。血清中心肌肌钙蛋白(cTnT)、磷酸肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)水平升高证实消融能引起心肌凝固性坏死，而RFCA后患者血浆丙二醛(MAD)水平和红细胞歧化物氧化酶(SOD)增高亦证实氧自由基对心肌有明显的影响。
1.3血栓栓塞症RFCA后的栓塞事件并不常见，但仍时有报道。Ring等观察了例行左侧旁道消融术的患者，其中3例发生了血栓(2例脑血栓和1例肾血栓)。这些血栓形成均发生在RFCA后1～1.5个月内，其血栓形成的机制如下：①消融部位组织中的胶原纤维激活血液里的凝血酶，在损伤区表面黏附一层薄纤维血栓。②RFCA后血浆中D-二聚体(一种纤维蛋白降解产物)增多，该物质是血栓形成的一种前体物质，在常规电生理检查中并无升高，推测D-二聚体产生来源于消融损伤本身。③消融脉冲释放引起急性阻抗升高时，消融导管顶端可形成凝固血栓，这可能是潜在血栓形成并发症的根源。④RFCA可引起血小板的大量激活，使血液呈高凝状态，导致血栓形成。
1.4心源性猝死早期消融引发的心源性猝死主要是由于直流电消融房室结所致房室传导阻滞；后期RFCA引起的心源性猝死则主要是由于消融损伤部位延伸至心室引起多源性、多形性或扭转型室速，该类患者术前多伴有左心功能不全或同时合并QT高离散度等因素。
1.5心律失常复发Langberg等对一组早期大样本多中心的研究报道进行总结，发现旁道消融的总复发率为12%，其中右边和间隔旁道的复发率为8%～9%，左边旁道复发率为3%～5%，结论是右边和间隔旁道较左边旁道消融后复发率明显增高。其复发的原因可能为：①电极和组织接触不好，在消融电极局部不能够产生足够的热量而达到有效的温度；②旁道不能精确定位和对旁道电位特点认识不足以及术中未能记录到旁道电位。房室结改良术后复发率为5%～8%，其复发原因与消融部位选择或消融后残存慢道的传导或存在单纯房性折返回波有关。而房颤和房扑消融后复发率较高，达9%～44%。其复发原因是消融范围较大，使峡部完全阻滞者尚能成功，否则术后易复发。特发性室速(IVT)消融后复发则可能与病例选择不当，如患者合并右室发育不全(ARVD)或心肌病等器质性心脏病有关。
1.6延迟现象引发房室传导阻滞房室结改良术后的第6～30天常出现房室传导阻滞，即消融后延迟现象，其原因是消融部位凝固性坏死随着时间延长而扩大，引起正常传导组织损伤，然而这种延迟现象在旁道消融时则起到一种正面作用，即旁道消融术中失败或术后复发的患者，常常因为旁道的延迟现象使消融成功。因此，对旁道术后复发而要求第2次手术者，应在3个月后再实施。
1.7出现不良性窦性心动过速Ehlert等报道了一组房室结双径路改良术后出现持续性窦性心动过速，而这种心动过速与是否活动无关，故称为不良性窦性心动过速，其特点是心率变异明显降低。发生的原因可能是窦房结的副交感神经(迷走神经)在消融时受到损伤，失去了对窦房结的抑制作用，从而引起不良性窦性心动过速。
1.8消融过程中的其他并发症①冠状动脉主干撕裂；②心肌穿孔和心包填塞，主要由于操作导管时动作粗暴引起的机械损伤，多发生在室壁变薄的心脏结构部位，如冠状窦、心耳部或右室流出道；③股动脉局部并发症，如股动脉或髂动脉血肿，血栓性闭塞，动脉夹持导管，假性动脉瘤或动静脉瘘；④误穿、误扩锁骨下动脉，导致严重出血、气胸和纵隔血肿；⑤主动脉瓣损伤；⑥二尖瓣腱索缠绕消融电极，强行撤管造成二尖瓣的损伤。
2预防RFCA并发症的措施
2.1插管动作要轻柔在RFCA操作过程中应防止粗暴动作，如果插管时诱发冠状动脉痉挛和闭塞，应及时停止插管，并用抗凝、溶栓药物进行治疗。导管通过心脏瓣膜或心脏壁结构较薄弱的部位时，进退导管操作用力要适度，防止用力过大引起瓣膜、乳头肌损伤和心脏穿孔。
2.2合理掌握消融时能量释放消融时释放能量适度，以缩小心脏的损伤面积，消除消融导致的房室传导阻滞和快速心律失常。在RFCA前存在左心功能不全或同时合并QT高离散度的患者，常因心率缓慢引发快速室性心动过速，发生心源性猝死。因此，RFCA中及术后心率慢时应用提高心率的方法(如起搏)，可抑制这种室性心动过速的发作，另外，术中应用索他洛尔降低QT离散度，亦可降低室性心动过速的发作，防止心源性猝死。
2.3预防和治疗血栓栓塞症针对RFCA术中可激活凝血酶、血小板、纤维蛋白原及凝血因子等物质活性，使血液凝固性增加的特点，RFCA术前可应用抗血小板聚集药，如肠溶阿司匹林，术中应用肝素等进行预防，术后有血栓形成可应用溶栓药，如尿激酶等治疗。
2.4预防消融旁道后复发的主要手段①在消融成功部位释放加强脉冲，确保足够损伤面积；②静脉滴注异丙肾上腺素和消融成功后等待观察30～60分钟来鉴别消融成功是否为一过性；③静脉滴注腺苷来鉴别旁道消融是否成功；④术前应用核素断层时相分析以提高对房室旁道定位的准确率；⑤术中使用温控电极，Halo导管和Swaits鞘可降低复发率。
2.5预防房室结双径路改良后复发的主要方法①采用中位法或下位法消融慢径；②消融后无残存慢道和(或)单纯房性折返回波；③消融中出现结性早搏，加速性结性心律，可增加消融的成功率。
2.6预防不良性窦性心动过速主要方法是减少副交感神经损伤，如果一旦出现不良性窦性心动过速，亦无需特殊治疗，因为消融术后随着时间延迟这种不良性窦速自行消退，1～6个月恢复正常。动物试验证实该部位副交感神经的重新分布及功能恢复发生在术后大约6周。
3小结
尽管RFCA后可出现以上所述各种并发症，但这些并发症毕竟比较少见，有的甚至仅报道过几例，所以这些并发症的发生不能掩盖RFCA在治疗心律失常中的巨大优越性。另外，由于有关婴儿RFCA的介入，以及对每一个消融副作用的进一步探索，均扩大了我们在RFCA作用方面的知识面，例如房室结改良术后不良性窦性心动过速的出现，促使人们对消融部位及消融对支配心脏的副交感神经的影响进行了研究；某些病例的延迟现象发生，促使人们对RFCA损伤部位病理改变进行了探索；有些旁道复发病例，促使人们应用温控导管，还有一些病例消融术前为显性预激旁道，消融后变为隐匿性预激旁道，消融改变了这些旁道传导阻滞的自然特性等等。但只要我们在应用RFCA的过程中细心操作，勤于钻研，许多并发症是可以避免的。我们坚信随着消融技术的不断发展，RFCA的成功率会越来越高，并发症会越来越少。
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