病例简介
患者，女性，30岁，身高cm,体重45kg。无明显诱因出现肉眼血尿伴血凝块5天，尿频，每日约10余次，无尿痛、尿急、腰腹痛，以膀胱肿瘤性质待诊收住泌尿科。4年前在我院接受过左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。
术前检查l术前体检：营养状况良好，T36.2。C，HR70bpm，R20bpm，BP/75mmHg，无头痛、心悸、大汗和排尿晕厥史。
l化验检查：血钾3.36mmol/L,尿中红细胞2+，潜血2+，余大致正常；
lECG：窦性心律；
lB超示：膀胱混合型肿物，盆腔右侧实性肿物伴周围淋巴结肿大；
l膀胱镜检示：膀胱三角区见多个呈圆球形肿物；
lCT报告：
1.膀胱后壁不规则肿物（膀胱癌可能性大）；
2.盆腔内右侧宫底右前方软组织块影，考虑（1）附件包块，（2）转移性病灶？
术前诊断l膀胱肿瘤
l右侧卵巢肿瘤
拟行手术l剖腹探查术
麻醉过程l入室后行常规无创监测：BP、ECG和SpO2。ECG正常，HR80bpm，BP／78mmHg，Sp％。开放外周静脉，输注乳酸钠林格氏液。
l8：50am以左侧卧位L1-2间隙行硬膜外穿刺置管，硬膜外麻醉阻滞效果满意.
l9：15am开始手术，生命体征平稳.
l9：30am分离右侧髂血管处的肿瘤时，BP骤升至/mmHg，同时ECG显示窦性心动过速，并出现频发室性早搏，HR-bpm，患者主诉心慌、剧烈头痛，立即静注艾司洛尔30mg，酚妥拉明2+2mg,BP降为/85mmHg,HR-bpm.
l10:10am分离肿瘤时，BP再次骤升至／mmHg，HR增至bpm，考虑嗜铬细胞瘤，暂停手术。
l10:30am行右侧桡动脉穿刺，建立有创动脉监测，全麻诱导：咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚mg、维库溴铵6mg，气管插管顺利，七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼维持，间断静注维库溴铵，行右颈内静脉穿刺置管，加快输液，泵注硝普钠0.2-0.8μg.kg-1.min-1，视情况间断静脉推注酚妥拉明1～2mg／次或艾司洛尔10mg／次,BP维持在-/55-65mmHg，HR-bpm，CVP保持在6-10CmH2O。
l12:00肿瘤切除时，BP降至89/48mmHg，HR93bpm，CVP4CmH2O，静脉注射去甲肾上腺素20μg后持续泵注去甲肾上腺素0.5-2μg.kg-1.min-1，BP维持在-/55-65mmHg,HR90-bpm，CVP保持在6-8CmH2O。
l实施手术：髂窝嗜铬细胞瘤切除、膀胱部分切除+右侧输尿管膀胱吻合术。手术历时6.5小时。
l术中补液：术中在肿瘤切除前输入乳酸钠林格氏液0ml,生理盐水0ml，贺斯0ml，浓缩红细胞2U；切除肿瘤后输乳酸钠林格氏液0ml,生理盐水ml，贺斯ml，浓缩红细胞2U；共计失血0ml,尿量0ml，术毕患者清醒拔管送ICU,离室时BP/50mmHg,HRbpm,术后持续静脉泵注去甲肾上腺素3天。随访无麻醉及手术并发症，术后10天痊愈出院。
病理诊断l右侧髂血管下及膀胱恶性嗜铬细胞瘤。
问题：
1.本例这种情况下，已开腹，手术应停还是继续？
2.麻醉处理是否得当？
3.是否有更好的处理方法？
4.术前漏诊的嗜铬细胞瘤麻醉管理的注意事项？
围术期病例讨论群诚信夏:
个人觉得为了安全应暂停手术。
王泽华:
当时也是这样考虑的，但是经过和术者及家属的沟通后决定继续手术。
陈小先---中国麻醉平台:
BP术前正常，有嗜铬细胞瘤病史，术前的酚妥拉明试验还需要做吗？
陈晓晔---中国麻醉平台
请问术前常规用了阿托品吗？
王泽华:
术前常规使用了阿托品
陈晓晔---中国麻醉平台
你们科室很强大啊，在危重时刻能如此从容的面对解决。
如果术前诊断并考虑的话，估计就不会用阿托品了。
王泽华:
如果术前确诊的话，阿托品属于禁忌。
陈晓晔---中国麻醉平台
请问从症状和处理过程来看，瘤体分泌的是肾上腺素型，还是去甲肾上腺素型？
王泽华:
考虑二者兼有。
子君:
处理得赞！术中，术后查血气了吗？
王泽华:
术中未查。
王泽华:
术前漏诊肾上腺外嗜铬细胞瘤的麻醉注意事项？
l注意：
术前漏诊肾上腺外嗜铬细胞瘤行手术治疗对于麻醉医生的术中管理是个挑战。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的深入、手术技巧的提高、麻醉与监护技术的进步，嗜铬细胞瘤切除术的病死率有所降低，但围术期血流动力学的剧烈改变，以及可能由此引发的心脑血管意外，仍是围术期麻醉处理的难点。嗜铬细胞瘤手术成功的关键在于麻醉者的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。
l麻醉方法：
单纯硬膜外麻醉不能满足手术要求，气管内插管全麻为首选，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。硬膜外阻滞复合全麻用于该手术，是理想的麻醉方法之一。本例在硬膜外阻滞后复合气管内插管全麻，具有镇痛好、便于维持呼吸循环及术后苏醒快等优点。嗜铬细胞瘤术中麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤的多个环节中，血流动力学有较明显的变化，尤其是分离肿瘤期间，挤压肿瘤可造成儿茶酚胺大量释放而致血压骤升，甚至发生高血压危象、肺水肿、脑血管意外等。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险主要来自儿茶酚胺大量释放及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切除肿瘤前须对高血压进行控制。
l血管活性药物的应用：
适宜的麻醉深度配以微量泵泵注扩血管药物如硝普钠、酚妥拉明或硝酸甘油进行控制性降压较为理想。另外应密切白癜风去哪里治疗最好治白癜风的中药
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcyzz/4224.html