上海交通大医院心脏科刘霞
QRS波电压是诊断左室肥厚最常用的指标，有许多诊断标准（表1），其中常用的电压标准包括RI和SⅢ振幅之和，SV1和RV5或RV6振幅之和，以及SV3及RaVL振幅之和三种。QRS波的电压受很多因素的影响，除了左室的大小外，还受性别、年龄、种族及体型等因素的影响。对于年龄因素，常用的QRS波电压的诊断标准是针对35岁以上人群的，适用于16~35岁人群的诊断标准尚未建立。左室肥厚QRS波电压改变的示意图见图1。
1、体型影响与诊断解读
例1，男性，38岁，反复发作性胸痛2年，无高血压史。身高cm，体重54kg。超声心动图：未见异常。冠脉造影：未见异常。主要心电图特点：Sv1+RSV5＞35mm。心电图诊断：左室肥厚。
例2，男性，17岁，体检发现心脏杂音。身高cm,体重60kg。超声心动图：先天性心脏病，脉导管未闭，左室增大，二尖瓣轻度反流。主要心电图特点：Sv1+Rv5＞35mm,Sv1＞23m，Sv2＞25mm，Rv5＞33mm，Sv3+RaVL（男性）＞28mm
心电图诊断：左室肥厚。
心电图分析：以上两例心电图（图2，图3）的共同特点是QRS波电压改变，以胸前导联电压改变为主。尽管两例都达到左室肥厚的诊断标准，但是实际的左室影像学检查结果却不同。进一步观察两例的心电图特点，不难发现二者之间的差别，同是胸前导联电压改变，例1仅表现为V5导联R波电压增加，V1导联S波电压并未增加，而例2则V5导联R波和V1导联S波均增加。
胸壁的厚度，很大程度上影响着V5导联的R波电压，但对V1导联S波电压影响甚小，因此在分析“QRS波电压改变”时，V1导联S波电压非常重要。在目前的临床上，“SV3+RavL（男性＞28mm，女性＞20mm）”，这一标准未被广泛应用，从以上两例心电图特点的差异，也不难发现这是一项有价值的诊断标准。
另外，心电图诊断必须与临床结合，例2的心脏杂音是重要的依据，强烈提示心房或心室可能存在肥大。
2、年龄影响与诊断解读
例3，男性，16岁，剧烈胸痛一天。身高cm，体重60kg。超声心动图：室间隔增厚（13mm）。主要心电图特点：Sv1+Rv5＞35mm，Rv5＞33mm。
心电图诊断：左室肥厚，窦性心动过速。（图4中VX1、VX2、VX3和VX4导联分别为V5R、V4R、V7和V8导联）。
心电图分析：适用于16-35岁之间人群的诊断标准尚未建立，该患者恰为16岁，显然用小儿的诊断标准已不适合，只能借鉴35岁以上的诊断标准来分析。该心电图（图4）强烈提示左室肥厚的特点是V5导联R波电压显著增高＞33mm。
3、正确解读的诊断价值
例4，男性，59岁，高血压史20余年，胸闷心悸3年，加重1月，心电图异常而入院。超声心动图：室间隔（11mm）和左室后壁（11mm）均在正常值的高限，室间隔局部轻度肥厚。冠脉造影：未见异常。主要心电图特点：Sv1+Rv5＞35mm，Sv1＞23mm。
心电图诊断：左室肥厚。（图5中VX1、VX2、VX3和VX4导联分别为V5R、V4R、V7和V8导联）。
心电图分析：该心电图是否能诊断左室肥厚？在年AHA/ACC/HRS发表了《心电图标准化与解析建议》，详细规范了左室肥厚的诊断标准，见表1。表中所列出的诊断标准，均是上世纪90年代前被提出的，尽管已经几十年过去了，国内至今最常用的第一诊断标准仍是Rv5或Rv6＞25mm。这是一项敏感度极低的标准，按在这一标准，例4的心电图不能诊断左室肥厚。然而实质上该心电图符合建议所列出的多项标准，结合其长期高血压史，完全能诊断左室肥厚。由于该患者左室肥厚处于早期，而且是室间隔的局部肥厚，心电图的改变较少或较小，采用单一的诊断标准，必定会遗漏诊断。
综合以上4例实例，在此提出以下建议：
①临床上应推广更多的被公认的诊断标准，以便早期诊断左室肥厚；
②应综合多项诊断标准解读心电图，因为现有的这些标准的敏感度通常较低（不足50%），但特异度较高（通常85%~90%），每种标准的敏感度和特异度各不相同；
③心电图诊断必须结合临床表现解读。
来源：医脉通
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