起搏器2017卢凤民轻度心功能不全

卢凤民

医院

随着医学及工程技术的发展，起搏器也已从原来的单纯治疗心动过缓的电子装置发展到不仅能够诊断、治疗心律失常，还能治疗心力衰竭、晕厥、肥厚性心肌病、预防猝死的系列电子装置，成为心血管疾病治疗中不可缺少的武器。我们为患者选择起搏装置的时候，不仅需要考虑到患者心律失常的种类，还需要考虑到患者的心功能、手术操作的费用/获益比及今后起搏装置对心脏功能的影响。

MOST、CTOPP等一系列研究证实了右室心尖起搏对心脏功能的损害，在指南中也明确指出应该尽可能减少右室心尖起搏，如果LVEF≤35％的起搏依赖患者是双室起搏的适应症，那么对于心功能轻度减退的患者，我们如何为患者选择合理的起搏方式？

对于心功能正常的患者，该问题已经有了答案。PACE研究是比较右室心尖起搏与双室起搏对于心功能基本正常的患者的前瞻性临床研究。该研究随机分配例患者到右室心尖起搏组和双室起搏组，观察2年后发现20.2％的双室起搏患者和62.5％的右室心尖起搏患者LVEF下降≥5％，随访到5年时，两组的心衰再入院率分别为14.6％vs23.9％（P＜0.05）。几乎是同时进行的国际前瞻性研究PREVENT－HF入选了例起搏依赖患者，平均LVEF55％，NYHA为I、II级，随机分配的右室心尖起搏组和双室起搏组，随访12个月，没有发现两组LVSEV的差别，心衰和心血管原因再入院率没有差别。BIOPACE是最大样本量的心功能正常患者的双室起搏和右室心尖起搏的比较研究，例房室传导阻滞患者（平均年龄73岁，LVEF55±12％），随机分配到右室起搏（例）和双室起搏（例），平均随访5.6年，全因死亡率和心衰再入院率差别无统计学意义，年ESC年会发表该研究结果后，心功能正常患者就不再是双室起搏的适应症。

对于轻度心衰的宽QRS患者，MADIT、REVERSE、RAFT研究证实了双室起搏的临床效果。MADIT研究例患者入选，LVEF≤30％，NYHA分级为I、II级，QRS宽度≥ms，平均随访2.4年，研究终点为：全因死亡和心衰事件，结果发现CRT组心衰风险比ICD组心衰风险下降41％，优势主要集中在NYHAII级的亚组。REVERSE研究入选了例心功能在I－II级，QRS宽度大于ms，EF≤40％，无常规起搏适应症的患者，植入CRT患者，分为CRT－ON及CRT－OFF两组，随访24个月，CRT－ON组的心衰或死亡率为11.7％，CRT－OFF组为24％，CRT－ON组左室缩末容积指数低于CRT－OFF组，该优势一直维持到观察第5年。RAFT研究入选了例患者（LVEF≤30％，NYHA分级为II、III级，QRS宽度≥ms），1.1分配到ICD组和CRTD组，平均随访40个月，结果提示CRTD比单纯ICD进一步降低心衰和死亡率。所以对于≥ms的NYHAII级心功能患者，如果LVEF≤35％，是双室起搏的指征。

对于轻度心衰的起搏依赖患者，支持双室起搏优于右室起搏的临床研究更多一些。HOBIPACE研究是个前瞻性、单盲、单中心临床研究，给予30例常规起搏适应症患者(LVEDD≥60mm，EF≤40％)安置双室起搏装置，随机给予右室心尖起搏或双室起搏，6个月后交叉到另一种起搏方式，结果发现，同右室心尖起搏相比，双室起搏LVESV缩小16.9％，LVEF提高22.1％。BLOCKHF研究是另一个评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者的前瞻性研究，共入选例LVEF＜50％，NYHAI－III级患者，随机分成右室心尖起搏组和双室起搏组，平均随访36个月，双室起搏组心衰、全因死亡率等事件均减少20－30％。PAVE研究对例持续房颤行房室结消融患者置入双室起搏与RV起搏，6个月观察未发现LVEF≥45％或NYHAII级亚组中生活质量评分的差别。OPSITE研究入选56例永久房颤患者，行房室结消融后分别植入右室心尖与双室起搏，随访1－2年，比较心功能、临床症状及超声结果，未发现双室起搏方式在LVEF和LVEDD方面的优势。在最近的年《ESC急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》中，LVEF≤40％的起搏依赖患者被列入了双室起搏的I类适应症，包括NYHA心功能分级I级患者，包括房颤患者。

其他右室起搏方式与双室起搏的比较仍有争议。目前已经有小规模临床研究在进行，表明HIS起搏可以替代双室起搏，但由于HIS起搏的定位较有难度及远期阈值可能会偏高，HIS起搏尚没有大规模推广。而右室间隔起搏同右室心尖起搏相比，在LVEF≤40％的患者人群中可以减少心衰事件，但由于间隔起搏的定位个体差异大，没有准确的定位标准和影像学标准，缺乏大规模的精确的间隔起搏的远期随访研究。

总之，目前对于起搏依赖的患者，LVEF≤40％的患者是明确的双室起搏适应症人群。对于40％＜LVEF＜50％的患者已经有越来越多的证据支持双室起搏，但证据力度尚不足以更改临床指南。给予患者确定合适的起搏方式时，需要考虑操作的技术难度、装置的费用及寿命、装置对心功能的影响等，对于左室已经扩大，起搏术后心衰发生的高危患者，需要考虑双室起搏，在中国特定的国情下尚需要考虑患者的经济承受能力。