之前有幸参加了本季度的全院疑难病例讨论，脑洞真的开的很大。第一次听说世界上还有“伤心综合征”这个病（为什么鄙人第一时间想到的是碧瑶姐姐的伤心花~~），同时我也对患者的心电图印象十分深刻。众所周知，心内科的心电图对于大多数人来说都是无字天书，经常看到老师们对着一张图纸滔滔不绝的分析讲述，而自己却傻傻分不清楚。本人平时比较喜欢看图（嘎嘎~），自己也总结了一些看图的小技巧，现在和大家分享一下，希望能对心内以外的童鞋们有所帮助。
我的看图小贴士看心电图和诊断疾病一样(要结合病史体查和实验室检查)，要形成自己的思维，这样看到一张图纸就不会有发懵的感觉。我这里有一个简易的顺口溜供参考：
首先明确律和率，再看传导和间期。三查旁路预激征，四测高低ST。五审丢R理Q，六观T波形变异。七辨室大左或右，八诊房大II、V1p。
1F首先明确律和率
1、先判断是否是窦性心律：I、II、avF、V5导联P波直立，avR导联P波倒置，P-R间期大于0.12秒,窦性心律；
2、心率：
a）心律齐：心电图上每小格子0.04s，一个中格是5个小格0.2s，然后60除以RR间期的时间就是每分钟的心率。迅速判断方法：RR间期5中格心率60次/分，4中格75次/分，3中格次/分；
b）心律不齐：一般打印出的一张图纸的完整节律导联时长是10s（感兴趣的可以数一下），所以心率就是节律导联上所有的QRS波形数乘以6。
按照第一句话来看：窦性心律，心率60次/分
按照第一句话来看：窦性心动过速，心率次/分
II导联和AVR导联p波消失，代之以快速规整的窄QRS波，所以此图诊断为：阵发性室上速，心率次/分
三种常见的窄QRS波心动过速鉴别：A)窦性心动过速，特点窦性P波存在；B)房扑：P波消失，代之以扑动波，两个波形之间无水平基线；C)室上速：P波消失或隐藏在QRS之后，两个波形之间可见水平基线。
窦性节律消失，P波消失，心率约84次/分，心室率绝对不整齐，出现一个早搏，诊断考虑：心房颤动，偶发室早,心率84次/分（一般房扑看II导联，房颤在V1导联比较明显）。
室扑和室颤就比较简单了，只是有一个需要掌握的知识点：同步和非同步电复律。同步电复律是指除颤仪可以识别心电图中的R波，并在心脏的绝对不应期放电。非同步即除颤仪无法检测到心电图中的R波，常用于室扑和室颤，即非同步电除颤。
2F首先明确律和率，再看传导和间期
1、传导即房室传导（PR）和室内传导（QRS）有无异常，PR间期正常值约3~5小格，即0.12s~0.20s，QRS一般不超过3小格，0.12s；
2、一般看PP间期和RR间期是否规整，PP间期差异大于0.12s（3小格），可以诊断为窦性心律不齐。
1）确认是否为窦性心律：II导联P波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律规整；ＲＲ间期约5格，心率60次／分。2）再看传导和间期：PR间期约8格，0.32秒，延长，PP和RR间期规整诊断为：窦性心律，心率60次/分；I度房室传导阻滞。
1）确认是否为窦性心律：II导联P波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律不规整；10s内有8个R波，心率48次／分；2）再看传导和间期：PR间期逐渐延长，直至一个R波脱落，RR间期不规整，典型的二度I型房室传导阻滞；偶有二度II型房室传导阻滞。诊断为：窦性心律，心率48次/分；二度I型至二度II型房室传导阻滞。
1）确认是否为窦性心律：II导联P波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律规整；RR间隔约4格，心率75次/分；
2）再看传导和间期：PR间期恒定，约4格，RR间期和PP间期恒定，但QRS波形异常：a）v2导联呈M形；b）QRS导联时限为3格，0.12s；c）I、V5、V6导联S波增宽而又切迹；d）V1、V2、V3导联T波倒置。诊断为：窦性心律，心率75次/分，完全性右束支传导阻滞。
1）确认是否为窦性心律：II导联P波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律不规整，宽大的QRS波群之间可见一个插入的QRS波，且前面无p波，考虑为室性早搏；视野内有11个QRS波，心率66次/分；2）再看传导和间期：PR间期恒定，约4格，但QRS波形异常：a）V1、V2导联呈QS形；b）QRS波宽为3格，0.12s；c）I、V5、V6导联R波增宽而又切迹；d）T波与QRS波群方向相反。诊断为:窦性心律，心率66次/分，完全性左束支传导阻滞,频发室性早搏。Ps：如果QRS波形宽度小于3小格，则应诊断为不完全性左/右束支传导阻滞。
3F首先明确律和率，再看传导和间期；三查旁路预激征
1）确认是否为窦性心律：II导联p波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律不规整；视野内12个R波，心率72次／分；2）再看传导和间期：PR间期约2格，0.08秒，缩短（正常PR间期3-5格）；3）三查旁路预激征：R波起始顿挫（旁路前传导致）诊断为：窦性心律不齐，心率72次/分，预激综合征。
4F首先明确律和率，再看传导和间期；三查旁路预激征，四测高低ST;五审丢R病理Q，六观T波形变异
1）确认是否为窦性心律：II导联p波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律规整；RR间距约3.5格，心率85次／分；
2）再看传导和间期：PR间期约3格，0.12秒，正常；3）三查旁路预激征，四测高低ST：V1~V5导联ST段弓背抬高；4）五审丢R病理Q，六观T波形变异：R波无脱落，V1~V5呈深QS波，T波倒置明显。诊断为：窦性心律，心率85次/分；急性广泛前壁心肌梗死。
Ps：心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定的演变规律:T波倒置提示心肌缺血，ST抬高提示心肌损伤，病理性Q波提示心肌坏死，并以此分为超急性期、急性期、亚急性期和恢复期。一旦病人出现持续胸痛伴心电图缺血改变，我们一定要立即进行处理:吸氧，吗啡镇静，阿司匹林和氯吡格雷、肝素抗栓！并立即呼叫心内科老总和心导管室！此刻时间就是心肌啊！如果还有时间的话，可以加做18导联心电图并用mark笔标记胸导联位置，以便后续对比。
1）确认是否为窦性心律：II导联p波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律规整；RR间距约3.5格，心率85次／分；
2）再看传导和间期：PR间期约4格，0.16秒，正常；3）三查旁路预激征，四测高低ST：R波正常，ST段正常；4）五审丢R病理Q，六观T波形变异：R波无脱落，未见病理性Q波，T波高尖，基底较窄，同时QTc=0.48s，大于0.45s，QT间期延长，考虑高钾血症。
诊断：窦性心律，心率85次/分，高钾血症？
Ps：血钾增高的心电图也是一个动态变化的过程，轻度增高可表现为T波高尖，重度高钾可表现为多导联的正弦波，所以临床上怀疑高血钾应该立即采血检测电解质确诊。
5F首先明确律和率，再看传导和间期；三查旁路预激征，四测高低ST;五审丢R病理Q，六观T波形变异；七辨室大左或右，八看房大II、V1p
1）确认是否为窦性心律：II导联、avR导联P波消失，V1导联可见细小f波；节律不规整；视野内有15个QRS波，心律不齐，心室率90次／分，中间插入一宽大QRS波形；2）再看传导和间期：PR间期消失；3）三查旁路预激征，四测高低ST：R波正常，ST段无异常；4）五审丢R病理Q，六观T波形变异：无病理性Q波，II导联T波双向；5）七辨室大左或右：a）V1导联R/S大于1；b）Ｒｖ１＋Ｓｖ５大于１０小格；c）心电轴右偏（尖对尖）；诊断为：心房颤动，偶发室早，心室率90次/分；右心室肥厚？Ps：诊断心室肥厚要密切结合临床表现、体查以及其它实验室结果，心电图只是诊断心室肥厚的一部分。通过心电图诊断房室的肥厚也无绝对标准，一般是满足条件越多，诊断越可靠。
1）确认是否为窦性心律：II导联p波直立、avR导联P波倒置，窦性心律；节律规整；QRS波间距约3大格，心室率次／分；2）再看传导和间期：PR间期约3小格，PP、RR间期规整；3）三查旁路预激征，四测高低ST：R波正常，V4、V5导联ST段下移，V1~V3导联ST段抬高伴J点上移；4）五审丢R病理Q，六观T波形变异：无病理性Q波，V4、V5导联T波倒置；5）七辨室大左或右，八看房大II、V1p：a）V1导联呈rS波；b）Ｒｖ5＋Ｓｖ1大于40小格；c）心电轴左偏（口对口）；V1导联p波负向深宽，Ptf大于0.04mm·s，符合左心房肥大标准（右房看II导联p波）。
诊断为：窦性心动过速，心率次/分；左房、室肥大。
以上总结了临床上常见的心电图表现，希望能对童鞋们有所帮助。我个人的体会就是看图是需要一个过程的，看多了就慢慢有感觉了，小伙伴们加油吧！
作者尼采的锤子（级住院医师）
审校心血管内科刘颖望老师
编辑莞尔医笑
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