七、APTE诊断流程
Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PTE患者进行评价(表1)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为VTE。APTE的诊断流程见图1。
八、APTE治疗
(一)APTE治疗策略
APTE需根据病情严蕈程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层(表2)，为制定相应的治疗策略提供重要依据(图2)。对于确诊的APTE患者来说，在治疗前进行危险度分层来决定治疗的策略，已经逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。目前已经逐渐被欧美的临床医师所采用。年欧洲APTE指南也是倾向于使用危险度分层来指导治疗。
危险度分层主要根据以下三方面临床资料进行评价：(1)血流动力学是否稳定?[如存在休克、低血压(收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)则定义为不稳定]。(2)右心室功能不全征象是否存在?(右心功能不全表现为超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管检查提示右心室压力过高)。(3)心肌有无损伤?心肌损伤主要看生化标记物是否升高[B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白(Tn)I或TnT阳性](表2)。
1．一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢DVT的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度[保持国际标准化比值(INR)在2.0-3.0之间]方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和治疗PTE并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。
2．呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其他有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。
对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚芬丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量。
3．抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。
(1)普通肝素：首先给予负荷剂量～IU或按80IU／kg静脉注射，继之以18IU/Kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。开始治疗最初24h内需每4小时测定APTT1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表3)，每次调整剂量后3h测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparininducedthrombocytopenla)，故在使用普通肝素的第3~5日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7~10日和第14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者发现血小板计数迅速或持续降低超过50％，或血小板计数小于×／L，应立即停用普通肝素。一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复。
(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药(如每次IU／kg或1mg／kg，皮下注射，每日1~2次)方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30ml／min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外，对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Xa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝索进行抗凝。低分子量肝素的相对分子质虽较小，血小板减少症发生率较普通肝素低，可在疗程大于7d时每隔2~3d检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5d，直到临床症状稳定方可停药。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。
使用低分子肝素一般情况下无需监测；但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在0.6~1.0IU／ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Xa因子活性在1.0~2.0IU／ml范围内推荐皮下注射每日1次，目前更多证据支持达肝素对于肾功能影响要小于其他低分子量肝素。对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物。
(3)其他新型抗凝药物：选择性Xa因子抑制剂，目前在我国上市的有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应证均为预防骨科术后VTE等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗PTE的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。
(4)华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子肝素联合使用，起始剂量为2．5~3．0mg／d，3—4d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2．0～3．0，48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；特发性或合并凝血因子异常的DVT导致的APTE需长期抗凝；若为复发性PTE或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。
4．肺动脉血栓摘除术：年第一例PTE外科手术成功，但后来很长时间这个技术只是用来挽救极危重，甚至心肺复苏的患者。传统观念认为，该技术适用于危及生命的伴休克的急性大块PTE，或有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；但以心脏外科为主的多学科合作在APTE外科治疗领域取得了很好的成绩，因此年欧洲APTE指南指出，在当前的外科技术条件下，肺动脉血栓摘除术是治疗高危险度、并且存在溶栓禁忌证或溶栓无效的APTE患者的一种值得推荐的治疗方法。
5．下腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，主要适应证有：(1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；(2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；(3)经充分抗凝治疗后VTE复发者；(4)伴有血流动力学不稳定的大块PTE；(5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；(6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少PTE的发生，但并发症发生率较高。早期并发症(如滤器植入部位血栓形成)的发生率为10％；晚期DVT发生率约20％。40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明，可回收滤器能有效预防PTE再发，且滤器同收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组差异无统计学意义；待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14d内。
(二)溶栓治疗
溶栓药可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；另外还通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验一致证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对APTE患者行尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗+抗凝治疗的总有效率96．6％，显效率42．7％，病死率3．4％，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。美国胸科医师协会已制定m溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。结合国内外循证医学资料以及国内专家的临床经验，本共识对APTE溶栓治疗建议如下。
1．适应证：(1)2个肺叶以上的大块PTE者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体循环低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；(4)原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者；(6)PTE后出现窦性心动过速的患者。
2．禁忌证：(1)绝对禁忌证：①活动性内出血；②有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。(2)相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血件卒中；③10d内的胃肠道出血；④15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压mmHg，舒张压mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于×／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；⑾严重肝肾功能小全；⑿糖尿病出血性视网膜病变；⒀出血性疾病；⒁动脉瘤；⒂左心房血栓；⒃年龄75岁。
3．临床常用溶栓药物及用法：我同临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA，因此本共识未涉及其他溶栓药物。
(1)尿激酶：~年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是尿激酶0IU/kg/2h静脉滴注，共治疗例，总有效率为86．1％，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量IU／Kg，静脉注射10min，随后以IU/kg/h。持续静脉滴注12～24h；或者可考虑2h溶栓方案：3MIU持续静脉滴注2h。
本专家共识建议尿激酶治疗APTE的用法为：0IU/kg/2h静脉滴注。
(2)rt-PA：年法国LeConte等公布了rt-PA治疗APTE合并休克的临床研究结果，共入选21例血流动力学不稳定合并休克的大块PTE患者，按0.6mg／kg给予rt-PA静脉注射15min，结果住院期间患者病死率仅为23．8％，并且仅有5例发生轻微出血并发症。而国际PTE注册登记协作研究中类似患者的病死率高达58．3％。该研究证实，rt-PA溶栓治疗血流动力学不稳定的急性大块PTE疗效显著并且耐受性较好。年意大利Dalla-Volta等开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗APTE的比较研究，入选20例肺血管床阻塞超过30％，发病时间10d内的APTE患者，rt-PA组患者给予静脉推注10mg，90mg静脉滴注2h，然后
给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA能够更快更明显改善PTE患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加。年德国Konstantinides等公布了rt-PA治疗次大块PTE的临床研究结果，入选例血流动力学稳定的次大块PTE患者，其中例患者接受rt-PA治疗，用药方法为静脉推注10mg，90mg静脉滴注2h，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的APTE临床病程，降低病情恶化事件的发牛率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗APTE的临床资料，医院采用的方案是rt-PA50～mg持续静脉滴注，无需负荷量。
本专家共识推荐rt-PA用法：50~mg持续静脉滴注2h。
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本文编辑：佚名
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