肺癌心脏转移的临床诊治现状
肺癌是心脏恶性转移瘤中最常见的原发肿瘤，临床上心脏作为肿瘤的靶器官容易被忽略，因而对心脏转移癌的认识也较肤浅，但心脏转移癌的发生率有逐渐增高的趋势。癌肿直接侵犯心脏或心脏转移造成心脏结构及功能的改变已成为部分肿瘤病人突发性死亡的重要因素。因此提高肺癌心脏转移的临床诊治水平，发现肺癌的早期心脏转移是改善患者生活水平，提高生存率的重要手段。现把这方面的现状回顾如下：
1．心脏恶性转移瘤的研究现状
早在年Bonetii就首先报道心脏转移瘤，由于心脏转移瘤多见于晚期肿瘤患者，临床症状多被原发肿瘤症状掩盖，仅9%可在生前作出诊断。多数作者认为：心脏恶性转移瘤较少见，且认为可能与以下机制有关：⑴心肌有力的博动；⑵心脏横纹肌的特有的代谢作用；⑶心脏内血流迅速；⑷心内膜缺少血管供给；⑸心脏周围缺少淋巴管交通；⑹由于冠状动脉起自主动脉右角，癌细胞不易顺血流进入冠状动脉等因素有关。这似乎与临床少见心脏转移瘤是一致的。但与有关癌瘤尸检的文献报道有一定差异，尸检发现心脏原发性肿瘤的发病率为0.%-0.03%，其中10%-25%是恶性肿瘤，而心脏的继发生性转移瘤的发病率是原发瘤的20-40倍。尽管10%-25%的晚期恶性肿瘤患者均有心脏转移，但心脏转移的临床诊断仍是比较困难的。据报道心脏转移瘤约占恶性肿瘤尸检的1.6%-20.6%,肺癌尸检心脏受累高达4.39%-33.4%[8]。最近的研究发现心脏转移的瘤的发病率为0.22%显著高于以往的研究（0.%-0.03%），其原因可能与下列因素有关：①吸烟人群增加，使得肺癌的发病率增高；②肿瘤治疗效果的提高，患者生存期的延长也使得转移机会增加。由此可见，心脏转移瘤并非少见，而是临床未能引起足够重视，忽视了一些临床表现和有关检查。
2．心脏转移瘤的转移途径
癌细胞通过血行进入冠状血管使心脏受累，癌瘤转移至纵隔淋巴结，可穿破淋巴结直接浸润心包或心脏，通过淋巴结转移至心脏。纵隔淋巴结转移后，淋巴液可反流而导致心脏的淋巴道转移。从邻近器官直接浸润与血行或淋巴道转移均是恶性肿瘤转移的方式，心脏与胸腔内的重要脏器相邻，又是血运与淋巴丰富的器官，因此，心脏转移瘤并不少见。肺癌的心脏转移途经主要是直接蔓延和淋巴道转移，肺癌可侵犯静脉系统，癌细胞进入体循环而使心包受累。肿瘤细胞通过纵隔或支气管淋巴逆流侵犯心脏是肿瘤转移的重要的途径。
3．心脏转移瘤与原发肿瘤的关系
心脏转移瘤与患者年龄有关，主要分布在50-70岁，与肿瘤的发病年龄一致，与性别无关。原发肿瘤的心脏转移，以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤为多见，综合国内外的报导，以肺癌的心脏转移占首位。肺鳞癌和腺癌累及心脏的最主要部位是心包，症状是心包积液和心包堵塞；其次是右心房、右心室、左心房、左心室和其它部位。熊治权等对例肺癌尸检发现，心脏转移者18例（17.6%），其中累及心包者10例，累及心肌（包括心外膜者）10例，侵及心内膜（包括心脏瓣膜）2例。大细胞类腺癌转移至心脏最为常见，有学者对18例肺癌（12例腺癌，3例鳞癌，2例未分化癌，1例不清）并心脏转移的分析表明，肺腺癌转移至心脏的机会较多，所以，临床对肺腺癌患者更应注意心脏转移的问题。
4．心脏转移瘤的临床表现与诊断
心脏转移瘤多见于晚期肿瘤患者，临床表现类似于一般衰竭症状，死前能做出临床诊断者仅占9%，绝大多数病例经尸体解剖才得出诊断。心脏转移瘤一般有以下几方面的表现：⑴心脏不明原因的迅速增大，如心包积液；⑵心包填堵塞症状；⑶心力衰竭；⑷心律不齐，室间隔或传导系统受累时出现心律不齐。心包受累时常出现呼吸困难，胸痛，心影增大，肝脏肿大，下肢或全身浮肿。血性心包积液是癌性心包炎的主要表现，其原因是心包表面渗出、出血和淋巴管阻塞所致的漏出。心内膜转移累及二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣，可引起瓣膜狭窄或关闭不全，临床上可听到心脏杂音并伴有充血性心力衰竭。冠状动脉受累时，可引起冠状动脉血管的狭窄或闭塞，引起冠状血管机能不全或心肌梗塞。肺癌心脏转移易忽视诊断，临床上肺癌患者病程中如出现心包摩擦音，心包积液或心包积液中查到癌细胞则确诊无疑。
心电图、超声心动图与胸部CT在心脏恶性肿瘤转移中具有重要价值，心脏转移瘤往往导致心电图的改变，主要表现为窦性心动过速、低电压及ST-T的变化。但心电图对诊断心脏恶性肿瘤的诊断无特异性。
超声心动图与胸部强化CT对心脏转移瘤的敏感性强，特异性高。肺癌心脏转移的超声心动图的主要表现为：①心脏或大血管受肿瘤压迫的表现。②心包受累，致使心包壁厚薄不均、僵硬与无运动。③心包或心肌受癌细胞浸润，呈结节状突出心包腔，回声增强。④中等或大量心包积液，抽液后积液快速增长。⑤心腔内癌灶呈团块状回声，与室壁附着紧密。⑥癌细胞浸润至二、三尖瓣或主动脉瓣者为膜增厚，回声增强，甚至可引起狭窄或关闭不全。因此，肺癌等恶性肿瘤患者一旦出现原因不明的心律不齐、心力衰竭、心脏扩大或新近出现杂音，应考虑心脏转移的可能性，应及时行超声心动图检查，以明确心脏受累的部位及其严重程度。
胸部强化CT和MRI对于发现心包积液及心包腔内的肿块具有较强的优势，其主要表现为：①心脏或大血管被肿瘤细胞浸润或压迫的表现。②.心包外膜与心脏内膜分离及其之间的低密度区。③心腔内软组织样肿块。恶性心脏转移瘤的MRISE序列信号与良性肿瘤的无法区别，但是以下征象对诊断心脏转移瘤是有帮助的：①肿瘤累及一个以上心腔或大血管；②肿瘤侵犯心包或延及心外；③肿瘤较大，有的几乎占据整个心腔；④肿瘤附着于心壁的长度为宽基底。
心包积液的细胞学诊断对心脏恶性肿瘤的诊断具有定性的作用，但由于心包腔大量积液，细胞发生退化性变形，可因不易辩认而造成假阴性结果，心包积液的阳性检出率为71.4%。
5．心脏转移瘤的治疗及其预后
肺癌合并心脏转移多是晚期肺癌患者，患者的一般情况多很差，甚至有恶病质。无论是化疗、放疗效果均不理想，并且多数已失去手术治疗机会。因此，预后较差，一年存活率几乎为零。但是对症及姑息治疗也能够明显改善患者生存质量的生存时间。因此，目前对肺癌心脏转移多采用全身化疗或/和局部化疗，也有一部分病例可以外科治疗。王明空等应用肺动脉插管化疗治疗12例肺癌心脏转移，结果表明总有效率为83%，肺癌灶平均缩小50%。一般状态（心包堵塞症状及疼痛减轻或消失，体重增加）明显改善，因此，作者认为动脉化疗较静脉化疗组效果更为明显。王战坤对肺癌心脏转移的21例患者采取全身化疗和局部化疗相结合，全身化疗药物包括环磷酰胺，5-FU和表阿霉素，局部用药为心包穿刺放液后向心包内注身顺铍。其中15例病人经化疗后心包积液明显减少，心包堵塞症状显著减轻。结果表明能承受化疗的15例病人平均存活时间为9个月，而不能承受化疗的3例及未做化疗的3例病人平均存活时间为3个月左右。程瑞迎对18例肺癌心脏转移的回顾性分析发现18例患者均在发病2-18个月内死亡。
心脏转移瘤的外科治疗效果很差，Kamiya和Colleagues等对多中心的例心脏恶性转移瘤的分析发现，大多数患者在术后12个月内死亡，仅有3例生存期超过3年。Poole等对分析了10例外科手术治疗的心脏转移瘤病人，结果表明，有4例（40%）于围手术期死亡，其余平均生存期为12.6个月。Murphy等对17例外科手术治疗的心脏恶性转移瘤患者的分析发现，4例死于围手术期，8例的平均生存期为4.2个月，有5例的平均生存期为3.2年。可见，尽管外科治疗心脏转移的效果还不十分令人满意，但也改善了患者的生活质量和提高了生存率，因此，对能够承受手术治疗的肺癌心脏转移的患者，进行外科治疗能够有效的延长患者的生存期。
6.展望
肺癌多学科综合治疗的发展，使得肺癌患者的生存期延长，同时也使肺癌心脏转移的发病率增加，但是目前对肺癌心脏转移的诊断和治疗仍存在以下问题：①对肺癌心脏转移的认识不足，心脏转移癌的症状被原发肿瘤的症状所掩盖；②缺乏特异的诊断手段和指标，心脏转移瘤的表现与心脏原发性肿瘤难以区别；③临床治疗效果差，生存率极低；④外科治疗不能提高患者的生存率。但是随着医学影像学检测设备的进步，外科技术的发展，相信在不久的将来，肺癌心脏转移的诊治必将有大的提高和进步。
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本文编辑：佚名
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