题21
以下抗心律失常药物中，减慢房室结传导作用最弱的是：
A.维拉帕米B.美托洛尔C.胺碘酮D.美西律E.地高辛（配图与试题无关）
D
解析：房室结（atrioventricularnode，AVN）的传导主要依赖L型钙通道的除极（ICaL-mediatedupstroke），维拉帕米、胺碘酮均对钙通道有阻滞作用。
交感神经激活时，其末梢的囊泡（vesicle）释放高浓度的去甲肾上腺素，激活心肌细胞膜上的β1受体，继而激活G蛋白、L型钙通道，使钙内流增加,，传导加速。美托洛尔是β1受体阻滞剂，抑制了交感神经兴奋对L型钙通道除极的作用，使AVN传导减慢。地高辛有负性频率作用（negativechronotropicaction）。目前观点认为，地高辛可能是通过反射性兴奋迷走神经（与交感神经拮抗），抑制心肌传导（包括窦房结和AVN）。但地高辛抑制传导的具体电生理机制还不清楚。
美西律在生理浓度下对晚钠电流具有抑制作用（主要在心室肌表达），高浓度下才会对峰钠（或快钠）电流产生影响，并且Nav1.5（INa）在AVN表达很少，故美西律对AVN的影响作用很小。综上，答案为D。
题22
下列哪种治疗剂量的口服药物在相对低剂量时引起TdP的风险更高？
A.奎尼丁
B.索他洛尔
C.伊布利特
D.多非利特
E.红霉素
（配图与试题无关）
A
解析：奎尼丁作为IA类抗心律失常药物之一，其诱发尖端扭转型室速（TdP）的作用呈“非剂量相关性”。因其具有强的Ikr阻断作用，在相对小剂量低浓度时，其kr阻断可导致QT间期延长，TdP发生率增高。当其在较高浓度时，因其具有阻断钠电流（包括晚钠电流）的作用，使TdP发生率低于较低浓度时。其机制包括：①QT间期相对缩短（较低浓度时）；②减小动作电位2相与3相的净复极电流，从而直接抑制延迟后除极（EAD）；③减轻药物的反向使用依赖性。这就可以理解为什么有些Ikr阻滞剂并没有TdP的风险，如抗心绞痛药物雷诺嗪，因其在阻断Ikr的浓度范围内也具有阻滞晚钠电流的作用。
多非利特、伊布利特及索他洛尔均为单纯的Ikr阻滞剂，其TdP诱发作用呈剂量相关性，随着剂量增大及血药浓度的升高，TdP发生概率增加。因此类药物有明显的反向使用依赖性，故在心动过缓时QT间期延长更明显，TdP发生风险更高。
那药物反向使用依赖性的机制到底是什么。目前的观点认为，这主要与晚钠电流相关。晚钠电流失活呈电压依赖性，当心肌细胞复极外向电流减少，复极时间延长（QT间期延长）时，晚钠电流失活减少，导致动作电位时程（APD）及QT间期进一步延长。此时在药物抗心律失常作用增强的同时，TdP的风险也进一步增加。
非抗心律失常药物诱发的TdP，亦多是通过Ikr阻滞导致的，如红霉素等，通常发生于大剂量或静脉用药时，常合并其他导致TdP的危险因素（如电解质紊乱，合用其他延长QT间期的药物等）。
药物使用依赖性是指内向电流阻滞剂（包括钠及钙通道阻滞剂）类抗心律失常药物在心率快时作用更强，为什么在心率快时作用更强呢？因为药物作用的强弱取决于药物是否与相应通道结合，如果结合时间长，不能及时从相应结合部位解离，药物作用就强。当心率快时，一方面留给药物从结合部位解离的时间相对短，另一方面如果药物本身就具有从结合部位缓慢解离的特性（如IC类钠通道阻滞剂普罗帕酮或氟卡尼等），药物在心率快时作用就很强。另外，IB类钠通道阻滞剂如利多卡因，虽同样属于钠通道阻滞剂，因其具有结合部位迅速解离的特性，即便在心率快时，它也能较快从结合部位解离，所以利多卡因就没有明显的使用依赖性。
药物反向使用依赖性（主要是钾通道阻滞剂）是指药物在心率慢时作用更强，目前机制认为主要是晚钠电流参与。首先要明确晚钠电流具有两个特性：
（1）晚钠电流失活具有电压依赖性：如果复极时间长（如应用钾通道阻滞剂或心率较慢时），晚钠电流的失活电位（出现在复极期）就不容易迅速达到，晚钠电流通道就会持续开放，复极时间就会进一步延长。
（2）晚钠电流从失活状态恢复到备用状态的时间特别长：可达数百至上千毫秒。因此当心率较快时，舒张期相对较短，晚钠电流就没有足够的时间恢复到备用状态，当连续的快心率出现时，晚钠电流就无法为激活开放做好准备，故心率快时晚钠电流就会相对减小。而当心率慢时，一方面晚钠电流不容易达到失活电压，会持续开放，另一方面达到失活电压的晚钠电流，也可以有足够时间恢复到备用状态，为下一次的激活开放做好了准备，所以心率慢时晚钠电流相对较大。
因此，当使用钾通道阻滞剂时，一方面药物会使复极时间延长，心率慢时基于晚钠电流的特性，晚钠电流增强，复极时间会进一步延长，抗心律失常药物对复极的作用会相对更明显，这就是反向使用依赖性。
值得注意的是，虽然反向使用依赖性是钾通道阻滞剂的特性之一，但是这种特性实际和钾通道阻滞没有“因果”关系（实际是在钾通道阻滞的基础上，因为晚钠电流的参与，将钾通道阻滞剂的影响复极作用“放大”）。实际上，即便在未使用钾通道阻滞剂的情况下，在一些病理情况下，如长QT间期综合征（LQTS）时，如果心率较慢，由于晚钠电流较大，QTc间期亦会较心率快时延长，存在“反向依赖性”，而非“反向（药物）使用依赖性”（此时并没有应用钾通道阻滞剂）。可见“反向依赖性”实际是个更有内涵的概念。
题23
62岁非裔美籍男子，因乏力、恶心、咳黄痰1周前往急诊室就诊。患者否认胸痛，但近来出现活动耐量下降伴足踝水肿。既往病史：高血压、高脂血症、2型糖尿病、痛风和慢性肾脏病。每日用药：阿司匹林、胰岛素、辛伐他汀、呋塞米和赖诺普利。在上一次就诊时，患者同意接受上肢动静脉造口术为进行长期血液透析（血透）做准备。吸烟15年，1包/天。急诊体查：血压/mmHg，心率90次/分，血氧饱和度93%，双下肺可闻及啰音，心电图（图23-1）如下。
下列哪项能最好地解释该患者的心电图表现？
A.充血性心力衰竭B.左室肥厚C.冠心病D.肺部疾病E.慢性肾脏病E
解析：上述心电图最显著的异常为T波高尖，提示高钾血症。虽然该患者同时合并多种疾病，但最可能导致高钾血症的原因是慢性肾衰竭加重。从患者已经准备接受长期血透可推断患者近期出现了肾功能恶化。此外，恶心、乏力和活动耐量下降正是尿毒症的常见症状，足踝水肿、双肺啰音和高血压是由肾功能不全所致的容量负荷过重的表现。慢性肾脏病患者出现高钾血症可有不同的诱因，其中药物因素如用保钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂是重要诱因之一。
（1）尽管充血性心力衰竭可引起肾功能恶化，但不会导致高钾血症。该患者容量超负荷是由肾衰竭所致，而非心力衰竭。
（2）左室肥厚的心电图表现包括V1导联S波加深，V5、V6导联R波增高。该患者心电图无上述表现。
（3）冠心病患者心电图可见病理性Q波或相邻导联ST-T异常改变，但不会出现T波高尖。急性心肌梗死超急性期可以出现T波高尖，但该患者无胸痛。
（4）严重的肺部疾病可导致右心肥厚，心电图上可表现为V1导联出现高大的R波和V5、V6导联出现深S波，而T波高尖则往往提示高钾血症。
题24
6岁女性患儿，因在过去6个月内2次晕厥就诊，未服用任何药，心电图如下（图24-1）所示。
下面哪一项处理是最适当的？
A.植入ICDB.β受体阻滞剂C.基因检测D.电生理检查A
解析：前文有涉及LQT综合征的题，患者需要植入心脏转复除颤器进行二级预防。大多数同道却挑选“基因检测”。因此，有必要再出一个类似的题，加强这方面的理解。本题中的6岁女性患儿在过去6个月内2次晕厥。心电图提示LQT综合征。从T波形态来看，应属于LQT3或LQT8。T波电交替提示该患儿应是LQT8（后来的基因检测也证实了这一点）。有同道根据指南认为最适当的下一步应是答案B：β受体阻滞剂。其实，这是未能很好地理解指南。HRS及ESC指南指出，对一些极高风险的患者，应植入ICD进行预防。极高风险包括：QTc长于ms、T波电交替、LQT8，以及7岁之前有晕厥史。本题中的6岁女性患儿具有以上所有极高风险因素，应立即植入ICD。对于这么小的患者，应考虑皮下ICD的植入。在植入ICD后，可以考虑β受体阻滞剂以及基因检测。不管基因的检测结果如何，都不会改变对该患儿的处理。此外，值得指出的是，β受体阻滞剂对LQT3或LQT8的效果相对不好。指南引用了一项研究指出，7岁之前有晕厥史的患儿即使服用β受体阻滞剂，发生心律失常的风险也很高。对于LQT综合征，电生理检查无任何价值。
题25
69岁男性，心脏再同步化除颤器（CRT-D）植入术后，定期门诊随访，目前无症状。程控时，程控仪报告了一系列引发起搏器发生模式转换（AMS）的高频率心房事件。图25-1是一段代表性腔内程控图。
下一步治疗方案：
A.开始每天服用双香豆素
B.开启起搏器介导心动过速干预功能
C.把心房感知灵敏度从0.5mV调至1.0mV
D.将对心房的高频率检测频率程控至次/分
E.将心室后心房空白期延长到ms
E
解析：本例标记通道中可见绝大部分心室起搏后固定位置（~ms）可见“心房电位”，由于感知房室间期（SAVI）约s，可排除心室起搏逆传心房（房室交界区处于不应期，不存在逆传条件），需要鉴别真正的房性期前收缩和远场感知，由于提早的心房感知（AS）和双室起搏（BP）固定，并且在AMS后仍表现为As与Vp固定，而与真正的窦性心律无关，因此，可以肯定心房电极发生了远场感知才导致反复发生AMS，因此要避免这种情况，应将心室后心房空白期延长大于Vp-As间期，正确答案为E，将心室后心房空白期延长至ms。
“心动中国?稳心杯”项目主要包含“心动中国?稳心杯”心电知识培训和“心动中国?稳心杯”心电大赛两部分内容。由国家著名心电专家郭继鸿和严干新牵头，全国各个省市的心电学术带头人共同参与。活动旨在通过培训及比赛提高临床医生对心电图知识的掌握、疾病的诊断以及临床治疗的能力；提高基层医疗卫生服务、培养基层卫生人才水平；打造医生领域的大型公益项目；为广大医生提供心电领域学术交流平台。
利益冲突：无
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