几天前，科里一个阵发性房颤的老患者又来就诊，由于已经前后数年就诊很多次了，和科里的医护基本都很熟悉。每次患者都是因为突发房颤来诊，每次用药物就可以转复。由于发作越来越频繁，医院接受了射频消融术，手术并未成功。
今年患者接受了第二次射频消融术，术后一个月再发房颤，医院接受了电复律。好景不长，电复律后没到一个月，患者再发房颤，医院医院的意见进行电复律，遭拒。
医院，医院静脉给予胺碘酮先控制一下心率，医院继续诊治，于是患者转了一圈就又回来了。
”作者：刘严
单位：医院
患者问：医院，旁边的这一家就不能进行电复律？这个问题怎么回答？医院比较有经验，电复律治疗如果电击后心脏万一不跳了还可以紧急处理，医院在这方面差一些，特别是急诊科不能保障安全，应该是有这些考虑吧！医院的医生也是这样说的。
心脏电复律术
心脏电复律术已经发展了几十年，目前已在临床上广泛应用。年在狗身上的进行交流电体内除颤试验成功；年应用于开胸手术患者，用交流电电击心脏，终止心室颤动。年体外电除颤技术研究成功，年研究者报道应用电除颤抢救成功室颤患者，还证明电除颤技术可以终止临床上任何类型的快速性心律失常。年研究者发明了同步电除颤技术，年便携式直流电单向除颤仪研制成功，年AED开始被应用于院前急救。
心脏电复律利用瞬间高能量的脉冲电流通过心脏，使心肌细胞膜电位同时去极化，导致异位节律点与折返环全部失活，随后具有最高自律性的窦房结恢复主导性，控制心脏节律收缩与舒张，达到消除心脏快速异位节律转复为正常窦性心律的目的。目前临床应用的除颤仪均采用直流电，多使用单向波，与双向波相比可明显降低所需能量水平。
我也曾在心内科工作过几年，对电复律并不陌生，但利用电复律术在非紧急情况下转复快速性心律失常还真没尝试过。记忆中，在电除颤后仍旧存活的患者包括心梗后发生室速和室颤的患者、阿-斯发作的低钾患者、预激综合征合并房颤的患者，而其他终末期患者基本上电除颤都未能使复苏成功。
房颤电复律治疗的适应证
电复律方法并不是临床上治疗房颤的首选方法，曾经选择应用也是因为患者有预激综合征合并房颤，由于心室率太快出现了血压下降，在危急情况下进行电复律。房颤电复律的适应证包括：
?血液动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌证应即刻给予同步直流电复律；
?房颤合并预激综合征时，如心室率过快（次/min）时应考虑同步直流电复律，当心室率达次/min，应立即给予同步直流电复律；
?药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证者，体外直流电复律通常作为一线治疗。
有些房颤患者会出现房扑。临床上药物转复房扑要比房颤更难。电复律对房扑有较高的转复率，成功率几乎为％，且所需能量较小。50J以下能量电击，95％的患者可转复为窦性心律，故有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法，特别是快速心室率引起的低血压心衰或心绞痛者可立即同步电复律。
在电复律前一定要除外禁忌证。电复律禁忌证包括：
?洋地黄中毒引起的心律失常禁用电复律：因洋地黄中毒时心肌应激性增高易诱发室颤，故此时电刺激可能引起不可逆的心跳停止。
?室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞及房颤或房扑伴缓慢心室率和病态窦房结综合征。
?尖端扭转型室性心动过速或多型性室速伴有低血钾者，QT间期延长者需慎用电复律。
房颤电复律治疗的能量选择
电复律除颤时能量在心肌上分布不均匀，为了使心肌得到足够的复极能量，要求施加高能除颤脉冲，但这样不仅患者更疼痛，心肌损伤也较大。因此，尽可能选择低能量是必然趋势。
房颤电复律选择单相波还是双相波？心肺复苏和电除颤培训中指出，与双相波相比单相波所需能量更低，因此对心肌的损害更轻微。选择除颤能量为双向波J，单向波J，可对于房颤的电复律治疗选择却不同。临床研究发现，在输出能量低于J的情况下，双相波的除颤成功率接近单相波成功率的2倍，输出能量为J的双相波除颤成功率已接近%，单相波输出能量为J时才能实现，因此认为双相波用于除颤优于单相波。
除颤能量如何选择？房颤电复律治疗应采用同步方式，一般起始电量为～J（双相波）、J（单相波）；一次复律无效，应紧接着再次复律（最多3次），再次复律可增加电量，最大可用到双相波J、单相波J。由于每个患者的个体化差异，除颤能量也应个体化选择。比如经胸体外电复律时，经胸阻抗就成为了影响复律结果的重要因素，如肺气肿、肥胖、胸廓畸形等都是导致阻抗增高的因素，较小的除颤能量可能较难转复。曾看到有医生采用双相波50J成功复律心律失常，但多数首次都选择选择双相波J。
房颤电复律治疗的流程
对于血液动力学不稳定、需要紧急电复律的房颤患者，基本上也不需要考虑太多的问题，清醒的患者可静脉推注地西泮或咪达唑仑，意识模糊的患者就直接操作，抢救生命总是第一位的。
对于不需要紧急电复律的患者，应在评估并准备后再进行复律。在确定患者适合电复律治疗后，首先要考虑的是抗凝问题，抗凝治疗的原则是明确的。对既往病史中房颤发作持续时间常24h的房颤患者，可暂不考虑抗凝，主要控制心室率，减轻症状，根据患者以往房颤发作持续时间等待房颤自行转复。对于既往病史中房颤发作持续时间≥24h，或首发房颤持续时间≥24h，无论是考虑暂时控制心室率还是转复窦律，都应尽早给予抗凝治疗，可选择低分子量肝素或普通肝素，或新型口服抗凝药（NOAC），为房颤转复做准备，因房颤持续时间一旦≥48h，心房就有形成血栓的风险，须给予低分子量肝素，或肝素逐渐过渡到口服抗凝药物，或直接开始服用NOAC进行抗凝治疗；在有效抗凝3周后，方可进行转复窦律治疗；当房颤转复为窦律后，还需继续口服华法林或其他NOAC治疗至少4周。
复律前需按要求抗凝治疗，进行电解质及心脏超声检查，除外心房内附壁血栓形成。对神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑等），直至意识模糊状态后进行电复律；电复律时选择同步方式及合适的除颤能量；一次复律无效，应紧接着再次复律（最多3次）。
房颤电复律治疗的注意事项
药物复律和电复律哪种方法更安全？可能每个医生的感受都不同，我经历过多次双相波J直流电复律快速心律失常，还没有遇到复律后需要紧急心脏起搏的，但应用抗心律失常药物后出现心动过缓甚至需要起搏的患者还真遇到过。很多专家学者都指出电复律治疗快速心律失常不管是室上性的还是室性的都是安全有效的，但是对于“电击”治疗，相信很多医生都内心恐惧。患者清醒状态入院，“电击”之后万一出现什么问题如何向家属交代。因此，在电复律治疗时应尽可能考虑周全，准备充足，一旦意外发生能够及时处理。需要注意的问题包括：
?血压下降：应用镇静药物后部分患者可能出现低血压，低血压多为一过性，但部分患者有时需要升压药物才能纠正。密切监测血压，一旦发现血压下降，及时给予升压药物。
?呼吸抑制：应用镇静药物后部分患者出现呼吸抑制，氧饱和度降低，需要气管插管或球囊挤压机械辅助呼吸。医院在电复律之前请麻醉师到场，并准备好简易呼吸器，一旦出现呼吸抑制立即气管插管、呼吸机辅助呼吸。另外，患者需要提前禁食禁水6~8h，以减少误吸甚至窒息的发生。
?心动过缓：对于合并窦房结功能不全等快慢综合征的患者，复律成功后出现窦性停搏、窦性静止、缓慢性结性逸搏心律等，需给予起搏保护，甚至紧急心脏起搏。
房颤电复律后窦性心律仍旧很难维持，房颤容易复发，医院都不再常规单纯进行房颤胸外直流电复律。除了用于需要紧急处理的快速性房颤患者，一般仅应用于导管消融治疗术中房颤未终止、外科术后房颤复发时。医院都能开展电复律，但实际上是否开展则与患者病情、医生经验、治疗安全性和必要性密切相关。有些房颤患者过于追求心律的转复，而忽视了自身病情是否能在转复后维持窦律，如果医生总是满足患者的愿望可能是危险的。
附：急诊房颤处理流程图
参考文献：
[1]施宇,战海峰.心脏电复律的应用及进展.上海市院前急救系统第三届学术交流年会.9.
[2]王传慧,王群山.对心房颤动电复律治疗的认识.中国介入心脏病学杂志.,24(4):-.
[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议—.中华心律失常学杂志.,19(5):-.
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