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heartrhythm.cn）作者：孙小勇
来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心
患者，男，88岁，以“活动后胸闷、气促1个月，加重24小时”为主诉入院。患者1个月来反复出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，伴少许干咳。不发热，无胸痛，无头晕，无晕厥。24小时前，患者“上感”后出现胸闷、气急加重，遂于本院急诊就诊，急诊予以利尿等治疗后，拟“心力衰竭”收入院。入院时，患者静息状态下无明显气急、胸闷不适。稍事活动感气急不适。
既往史：年4月因III度AVB在本院行永久双腔起搏器植入术，术后未按要求随访、起搏器程控。
入院查体：BP/90mmHg，神志清，精神可，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性啰音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1cm，心浊音界向左扩大，心率80次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6全收缩期吹风样杂音向左腋下传导，肺动脉瓣区第二音增强。肝肋下可触及，无移动性浊音。双下肢中度可凹性水肿。
入院后BNP及肌酐偏高，血常规电解质等未见明显异常。
入院时心电图:
心超：
入院诊断：
退行性心脏瓣膜病；
二尖瓣重度关闭不全；
三尖瓣中度关闭不全；
心力衰竭；
心功能III级；
DDDR心脏起搏器安置术后；
心房颤动？
肾功能异常；
治疗方案：利尿消肿改善心功能、抑制心肌重构、抗凝、改善肾功能及吸氧、心电血氧饱和度监测等治疗。
晚上19：40心电监护提示心率次/分，血压/90mmHg，患者无胸闷、心悸等不适。
床旁心电图：
心电图诊断：起搏器介导性心动过速？房性心动过速伴心房感知异常？该心电图为起搏心律，提示心房感知，心室起搏，心室率次/分。
起搏器介导性心动过速（PMT）是双腔起搏器主动参与引起的心动过速。PMT的类型分为广义与狭义：广义包括患者在发生房性快速心律失常时起搏器心室通道跟踪快速心房率而导致的快速心室起搏以及过感知心房腔的信号，如肌电位等；狭义上的PMT是最常见的一种形式，即环形运动性心动过速。
起搏器介导性心动过速的处理：除少数PMT发作可因室房逆传加速使逆传P波落入PVARP，室房逆传疲劳发生室房逆传阻滞或室性期前收缩而自行终止外,大多数PMT须应用以下方法预防和终止:
1.放置磁铁起搏器转换磁铁模式DOO或VOO,丧失心房感知功能而终止PMT。可一过性抑制心房感知来终止PMT。
2.延长心室后心房不应期（PVARP）：通常情况下PVARP大于ms，可终止绝大多数PMT；
3.改变起搏模式：可将双腔起搏器DDD起搏模式转换为VVI、DVI、DDI等起搏模式；
4.开启起搏器自动抗起搏器介导性心动过速功能；
5.开启室性早搏后自动延长PVARP功能。
夜班期间，没有磁铁，没有程控仪，巧妇难为无米之炊。好在患者目前血流动力学稳定，先按第二种假设诊断予以胺碘酮负荷后静脉维持，如果是室上性心动过速（房速、房扑等）所致，在转为窦性心律后，心室率自会降下来，如果用药心室率仍没有变化，则用起搏器程控仪作起搏程控。
用药后生命体征变化：
心电监护记录及数据分析：
次日复查心电图：
接下来的动态心电图：
起搏器程控：
至此：目前考虑起搏器心房感知功能不良所致的起搏器介导性心电过速，心房感知0.2mv，心房感知灵敏度0.2mv，可以适当降低心房感知灵敏度，一方面可减少过感知心房激动波后启动AV间期触发心室起搏的机会，另一方面能将正常较大的前传P波与较小的逆传P波区别开来以避免心室跟踪后者。遗憾的是患者住院期间并发泌尿系结石病情加重，家属考虑患者年龄较大，自动出院，随访数据无法完善。
目前，由于双腔起搏器能有效地治疗病态窦房结综合征和房室传导阻滞,还能保证房室顺序收缩,防治起搏器综合征,改善患者的生活质量，得到了临床医生和病患的认可，其使用日益广泛。起搏器介导性心动过速（PMT）是由双腔起搏器参与诱发和维持的心动过速,可对患者产生显著的血流动力学影响,出现明显的症状,影响患者的生活质量，正确识别和处理PMT尤为重要。
产生PMT的条件：1.植入DDD、VDD起搏器患者；2.患者自身存在室房逆传功能；3.起搏器心室后心房不应期（PVARP）小于室房逆传时间，逆行传导时间长者容易发生PMT，否则激动可能落入PVARP内；4.室性早搏、心房带动不良、心房感知过度以及肌电干扰时诱发PMT的常见原因。
预防PMT的方法：
1.应用抗心律失常药物预防和减少室性早搏的发生；
2.提高心房输出电压；
3.适当降低心房感知灵敏度；
4.程控PVARP使其延长。
5.适当缩短A-V间期。
6.启动起搏器对PMT的自动预防程序。
7.降低最大跟踪频率，降低MTR一般可减慢PMT发作时的心室起搏频率而不终止PMT。
8.颈动脉窦按摩或药物作用(如维拉帕米、B受体阻滞剂或ATP等),也可通过抑制室房逆传终止PMT。
9.射频导管消融主要可用于少数经房室旁道室房逆传的PMT。
参考文献
1.宿燕岗葛俊波起搏心电图解析.12：-
2.吴立荣郭继鸿起搏器介导性心动过速心电学杂志年第18卷第4期：-
何方田解读狭义的起搏器介导性心电过速浙江省心电生理与起搏学术年会论文汇编：65-66
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本文编辑：佚名
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