左主干急性闭塞引起的心肌梗死，起病急，进展快，死亡率极高。大多医院，几乎来不及送至医院抢救，就已经死亡。所以，医院的很多临床大夫，平日里也只是听说过，真正的左主干急性闭塞病人不一定有机会见过，更谈不上拥有丰富的急救经验了。中国胸痛中心建设，旨在搭建规范的高水平的救治平台，为高危胸痛患者提供高效的急救服务。左主干急性闭塞，是非常高危的胸痛疾病。如何提高这些患者救治的成功率，已然已经成为胸痛中心建设大潮中迫切需要解决的课题。
什么是左主干急性闭塞引起的心梗？
左主干急性闭塞，指的是冠状动脉左主干发生了急性闭塞，导致左冠状动脉血流完全中断，由左冠供血的大部分心肌随即发生缺血和坏死。临床表现为突发加重的胸闷、胸痛、出汗和/或晕厥。症状一旦发生，如果来不及接受及时和有效的救治，患者的病情往往会迅速恶化，多伴有休克和各种恶性心律失常，更多的患者会很快死亡。
左主干急性闭塞的心电图表现多种多样，不同时间点上采集到的心电图也会大不相同：可以表现为前壁和其它导联ST段的抬高，可以表现为前壁导联的dewinter样改变，可以表现为多数导联的ST段压低，可以表现为AVR导联的ST段抬高，还可以表现为各种快速性的心律失常。
左主干急性闭塞的早期，心梗指标可以正常。诊断左主干急性闭塞引起的心肌梗死，不需要等到心梗三联指标升高才确立诊断。很多患者还没有等到心梗指标升高就已经死亡。所以，只要临床高度疑似，结合心电图的改变，就可以诊断左主干急性闭塞。
先举几个例子：
急性左主干心梗实例一
上）冠状动脉造影证实是左主干急性闭塞，术前心电图表现见上图。
急性左主干心梗实例二
上）外院的一份心电图：窦性心动过速，除AVR外多个导联的ST段明显压低，为心肌严重缺血缺氧心电图，见于大块的肺动脉栓塞、左主干急性闭塞和/或冠状动脉多支血管病变。
急性左主干心梗实例三
上）冠状动脉造影证实是左主干急性闭塞，术前心电图表现见上图。
冠状动脉左主干一旦发生急性闭塞，患者要立即就诊，医生要尽快确诊，明确诊断后要尽快开通血管。
时间就是生命。各家胸痛中心单位要进一步优化急救流程，畅通绿色急救通道。早一点开通血管，患者就会多一份存活的希望。
如何确诊左主干急性闭塞？
结合上面所述的典型临床症状和心电图的改变，有经验的大夫据此就可以诊断左主干急性闭塞。但是，要明确诊断，还需要行急诊冠状动脉CTA或者冠状动脉造影检查。
左主干急性闭塞，需要跟急性主动脉夹层进行鉴别。部分主动脉夹层甚至可以并发左主干急性闭塞。通过四肢血压测定、床边D-二聚体检测，再次询问胸痛的起病方式、疼痛性质以及疼痛累及的部位，结合体格检查，首诊大夫多数情况下就可以进行鉴别。
遇上不太典型的病例，又无法排除主动脉夹层时，推荐全程心电监护、除颤器跟随以及医护人员的陪同，迅速完成主动脉CTA检查。一旦排除主动脉夹层，推荐直接去导管室行急诊冠状动脉造影。
左主干急性闭塞的快速识别
具有下列表现的，要优先想到左主干急性闭塞：
突发胸闷胸痛伴有濒死感，伴大汗淋漓，晕厥和/或抽搐；
体格检查：血压进行性下降，全身大汗，衣服湿透，呼吸加快，肺部有/或无啰音，心率进行性增快，可以有心律不齐和/或心脏停跳；
心电图提示窦性心动过速，多个导联ST段压低伴AVR导联ST段升高，可以合并多种心律失常。
一旦考虑左主干急性闭塞，在排除了主动脉夹层后，推荐紧急冠状动脉造影，争分夺秒地开通闭塞的血管。
何时开启双联抗血小板治疗？
确立了左主干急性闭塞的诊断，在排除了急性主动脉夹层后，应尽快给予负荷剂量的双联抗血小板治疗。
给药地点，可以在基层卫生院，可以在救护车上，可以在胸痛中心的急诊抢救室，可以在CT检查室，也可以在导管室。
拟直接行急诊PCI手术的，推荐嚼服“急救一包药”，包括阿司匹林mg和替格瑞洛mg。
拟直接行静脉溶栓治疗的，推荐嚼服阿司匹林mg和氢氯吡格雷mg。
不能排除主动脉夹层，或者怀疑主动脉夹层合并心肌梗死，是否给予双联抗血小板治疗，需要谨慎评估。拟行外科急诊手术的，暂缓双联抗血小板治疗。
安排好患者的转诊
疑似左主干急性闭塞的患者，首诊于不具备急诊PCI医院，在排除了主动脉夹层后，首诊医生应立即为患者执行“急救一包药”，建好静脉通道，接好心电监护，备好心脏除颤仪，休克时给予升压治疗。
估计转诊行急诊PCI的时间小于分钟的，呼叫，直接将患者转诊至具备急诊PCI的胸痛中心实施急诊PCI手术。担心转诊过程中患者的病情会迅速恶化，无静脉溶栓禁忌，充分医患沟通后鼓励在车上进行静脉溶栓。
估计转诊行急诊PCI的时间远远大于分钟的，无静脉溶栓禁忌的推荐就地进行静脉溶栓治疗。溶栓之后，将患者转诊至标准版的胸痛中心。
静脉溶栓的药物，推荐使用第三代溶栓药。
左主干急性闭塞，快速开通血管是王道。时间就是生命。不管是静脉溶栓，还是急诊PCI，哪一种来得快，就优先选择哪一种。不能为了急诊PCI，白白地浪费了宝贵的救治时间。
做好医患沟通工作
左主干急性闭塞引起的心肌梗死，是高危胸痛疾病中的高危疾病，病情恶化和进展很快，死亡率极高。为减少医患纠纷，首诊医生务必要做好医患沟通工作：
准确地向患者家属及患者本人告知病情。尽管疾病高危，医生仍将会尽力抢救。消除患者的恐慌情绪，争取说服患者积极配合治疗。
时间就是生命！需要转诊的患者，一定要争取说服其通过救护车转诊，执行就近转诊的原则，这点非常重要。
努力说服患者尽快接受心肌再灌注治疗，这是医患沟通的核心内容。左主干急性闭塞，急诊PCI/急诊静脉溶栓是实现再灌注治疗的核心措施，但是，急诊手术/或静脉溶栓也有风险。权衡利弊和风险，时间就是心肌，心肌的再灌注治疗要尽快执行。
时间就是心肌，时间就是生命。开通血管的时间越后延，患者救活的希望越小，发生致命性并发症的机会越多。既要口头交流，还要签字落实。
重视心肌的缺血再灌注损伤
左主干急性闭塞的救治，时间当然是第一位的，但是，术者还得高度
本文编辑：佚名
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