衷心感谢首都医科医院姚道阔主任提供病历分享并撰写此文
姚道阔主任简介
首都医科医院心内科主任医师，博士；
擅长复杂冠脉介入治疗、心血管危重症。近年来完成冠脉介入治疗余例，曾在澳大利亚Charles-Sturt大学研修；
全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目基地（冠心病介入）导师；北京心血管疾病防治研究会北京青年CTO分会委员；
中华医学会行为医学分会行为管理组委员；
心力衰竭国际学院特聘导师；
《中华临床医师》杂志电子版专家委员；
多个SCI杂志审稿人，在国内外杂志发表论文20余篇。参加编译著作：冠状动脉狭窄与微循环的生理学评价（主译）、急性心肌梗死并发症、心脏危重症处理原则和案例分析、临床心力衰竭学等。
摘要：我科于今年4月接诊一位反复发作室性心动过速的患者，该患者主因“间断胸闷、胸痛10余年、加重伴头晕7小时”入院。有既往冠心病史，此次诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性心肌梗死、以及三支病变，入院时房颤心律。考虑到患者心脏扩大、LVEF明显下降，在分别给予诺欣妥改善心功能和螺内酯改善心肌重构的同时，拟对患者行CRT-D手术治疗。但患者房颤与室速交替频发，采用多种治疗方案（可达龙、利多卡因、电除颤等）仍不能转复。后采用尼非卡兰静脉推注，患者8min后便恢复窦律，维持给药结束后（共3天），患者情况稳定，未再复发，最终患者顺利转出CCU进行CRTD手术。
患者背景概述：
1）基本信息：李某，男性，67岁，74kg，有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等冠心病危险因素；
2）既往史：10年前出现胸闷、胸骨后绞痛，持续几分钟后缓解，院外门诊诊断为“冠心病”。4年前，因“急性心肌梗死”于我院行LAD（左前降支）置入支架一枚，术后规律服用冠心病二级预防药物；
3）现病史：1月前，患者因出现头晕症状入我院就诊，院外心电图提示：室性早搏、短阵室速。复查冠脉造影后，再次于LAD置入支架一枚，术后发生室性心动过速，采用可达龙+电复律治疗，患者恢复窦律。今晨(4.26日)，患者再次出现头晕，心电图提示房颤心律、左束支传导阻滞、合并室早，V5-V6导联T波倒置。查体显示心肌酶偏高。为寻求进一步诊治，患者遂入我院CCU。
患者诊疗经过
入科后，对患者先予以抗凝治疗：考虑患者为持续性房颤患者，故需要进行抗血小板和抗凝治疗，但根据患者目前情况：血压低、心率慢，不宜采用ACEI及倍他乐克治疗。此外，考虑到患者心脏扩大、LVEF明显下降，给予诺欣妥改善患者心功能的同时，计划近期予患者行CRT-D术，应用低分子肝素钠抗凝后囊袋出血风险大，因此调整方案为：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，同时采用他汀类药物进行控制血脂，稳定斑块治疗。
患者突发胸痛，心电图提示室速：4.27日17:10左右，患者突发胸痛，心电图提示为室性心动过速（心率~次/分钟）。随即给予J同步直流电复律1次，后患者转为房颤心率，但数秒后再次出现室速，予以利多卡因0.1g静推，约半分钟后转为房颤心律，随后给予速碧林皮下注射。
图1患者发作室性心动过速的心电图
采用多种治疗方案后，患者仍未能转复：经上述处理后，患者再次出现室速症状，并出现房颤心率与室速心率交替现象，随即给予利多卡因0.5g静推，后以60mL/h速度维持（共泵入mL），同时予以予以爱络原液泵入（18mL/h），5min后患者症状缓解，心电图提示房颤心律、偶见室早，但患者仍诉间断胸骨后疼痛，遂予患者硝酸甘油舌下含服，并调整利多卡因静点速度为mL/h，数分钟后，患者症状缓解，未再诉胸痛，但心电图仍显示为心房颤动，左束支传导阻滞，继续维持利多卡因治疗（60mL/h），并停用爱络原液。
给予静脉推注尼非卡兰，患者快速转复：4.28日17:23，患者再次发作室速，停用利多卡因后，随即于17:24开始给予尼非卡兰（50mg+0.9NS50mL，5min内静推20mL），17:28时心电监护提示转为房颤心律，17:32心电图显示已转为窦性心律，此时离开始给药仅过去8分钟。且给药前后的血压分别为/60mmHg（给药前），/60mmHg（给药后），两者基本一致。
图2给药后4min，患者由室速心律转为房颤心律
图3给药后8min，患者由房颤心律转为窦性心律
继续维持给予尼非卡兰，未再复发房颤、室速：患者转复后，继续予患者尼非卡兰20mL/h（0.27mg/kg/h）持续泵入。4.29日观察患者情况逐渐稳定后，下调泵入剂量至0.13mg/kg/h。期间患者未诉胸闷、胸痛等不适。期间加用螺内酯用以改善心肌重构，逐步缓解病因。后继续维持给予尼非卡兰至5.01日17:58时，停止泵入后，予患者口服可达龙。
患者情况稳定，转出CCU，拟行CRT-D手术：患者未诉胸闷、胸痛等不适。查体显示BP89/42mmHg。神志清楚，精神良好，双肺未闻及干湿啰音。心律齐整，心率55次/分，窦性心率。此后至5.6日转出ccu为止，患者总体状况良好，意识清楚、神智良好，拟择期进行CRT-D手术治疗。
图4患者情况稳定，窦律维持良好
尼非卡兰使用思考
本例为急性心肌梗死伴持续性房颤患者，在入院治疗进展为室性心动过速，采用多种治疗方案后患者仍未能转复窦性心律，且反复发作室速。后给予患者尼非卡兰静脉推注，8min后患者便恢复窦律。随即给予维持（共维持4天时间），患者情况稳定，未再复发室速、房颤。后顺利转出科室。
尼非卡兰是单纯的钾离子通道阻滞剂，具有起效快（2.5min便可达到最大最大药理作用），消除快（半衰期为1.15~1.53h，给药后15~30min药理作用便可消失）的特点。与传统经典抗心律失常药物比较而言，尼非卡兰较胺碘酮的复律效果相当，但复律时间更为迅速，对转复律、院外发作室颤患者入院存活率，24h存活率方面，均高于利多卡因[1]。目前，日本指南[2]、欧美指南[3,4]以及国内专家共识[5,6]等均对尼非卡兰用于室性心律失常作了强力推荐，尤其在日本指南中，将尼非卡兰作为持续性心动过速、多形性心动过速、室颤、无脉性室速的首选推荐。
参考文献：
[1]注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识.中国循环杂志年1月第32卷第1期.
[2]不整脈薬物治療に関するガイドライン.GuidelinesforDrugTreatmentofArrhythmias（JCS9）.
[3]Resuscitation95()–.
[4]Resuscitation95()e71–e.
[5]ChineseCirculationJournal,,32(1).
[6]ChineseCirculationJournal,,32(7).
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本文编辑：佚名
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