患者，男性，18岁，因心悸和疲倦就诊于急诊科。1年前，因WPW综合征伴复发性窄QRS波（顺向型）阵发性室上性心动过速接受了电生理学检查和射频消融治疗。入院时查体，心率次/min，血压/71mmHg，未发现其他异常。12导联心电图示节律规整的窄QRS波心动过速，频率次/min。经胸超声心动图排除结构性心脏病。静脉注射腺苷后心动过速短暂停止，8秒后恢复。静脉注射维拉帕米后心动过速终止。心电图如图1。
图导联心电图
有什么异常？应该如何分析心电图和病史？这种情况的最佳管理是什么？
分析
图1心电图显示了3个不同PR间期的窦性心律，代表了3个不同的心室传导通路。需要注意在规整的窦性心律期间PR间期的自发性改变；有3个不同的PR间期（ms、ms和ms）。最短的间期与宽QRS波有关，提示旁路前向传导。下壁导联和前外侧壁导联δ波正向，左束支阻滞图形，心电轴30°，提示右前间隔旁路。因此，房室传导交替通过慢传导通路、快传导通路和旁路，形成了类似室性三联律的重复图形。图2为这种机制的心电图大图。
图2房室结双径路和旁路。规整的窦性心律，间期ms。可以看到3个不同的PR间期，分别代表了慢传导通路（虚线，ms）、快传导通路（点划线，ms）和旁路（虚线，ms）的前向传导。在心室激动ms后见到窄P波（*）表明旁路逆行传导。宽QRS波群相当于前间隔旁路传导的室性期前收缩。A，心房；AP，旁路；AV，房室结；FP，快传导通路；SP，慢传导通路；V，心室。
心动过速期间的12导联心电图（图3）显示了窄QRS波心动过速（次/min），RP间期ms。值得注意的是，心动过速期间RP间期和P波形态与窦性心律时慢传导通路传导后观察到的逆行P波相似，提示慢传导通路为心动过速的前传路径和旁路为逆传路径。此外，逆行P波狭窄，在下壁导联中呈正向，V1导联中呈负向，提示心房激动突破前间隔，同时伴旁路双向传导。
图导联心电图显示规整的窄QRS波心动过速（次/min），RP间期ms，提示为顺向型房室折返性心动过速。
图4显示了心动过速期间对静脉注射腺苷的应答。有前传（房室结）路径心动过速中断的心电图证据。另外，窦性搏动与旁路逆向传导一致，导致2:1房室传导。有证据表明慢传导通路不完全抑制，伴持续性前向传导。与慢传导通路相比，快传导通路对腺苷更敏感。
图4注射腺苷后的节律。窦性心律恢复说明心动过速中断。窦性P波后为窄QRS波伴长RP间期（ms），表明慢传导通路传导。QRS波后，始终观察到逆行P波，表明旁路的逆向传导。存在一个孤立的宽QRS波，同时短PR间期（ms）前有一个δ波，表明旁路的前向传导；在此预激QRS波之后，心动过速复发。
在之前的电生理学检查中，患者表现为持续预激，旁路被标测到三尖瓣环的前间隔区域。由于旁路消融后消融部位立即出现高频希氏束电位（图5B），因此在顺向型房室折返性心动过速（图5A）期间提早终止射频消融希氏束旁旁路。所以，我们推测这可能导致旁路消融不彻底和无意中损伤了快传导通路，结果就是目前的房室交替传导。
图5第一次电生理检查时的心电图。A，顺向型房室折返性心动过速的消融导管显示了连续的房室激动。此处消融中断了心动过速，导致PR间期延长，因此立即停止射频。B，消融后，由于AH间期延长，在消融部位和I度房室传导阻滞处存在近场希氏束电位（星号）的证据，表明对房室结快传导通路有损伤。速度=mm/s。II、aVL和V1为体表心电图导联；ABLd，消融导管远端；ABLp，消融导管近端；AV，房室；CS，冠状窦；HISd，希氏束远端；HISP，希氏束近端；RVA，右心室心尖部。
据文献报道，8％~40％有旁路的患者会出现房室结双径路，从而导致各种折返环的可能。虽然这种现象在电生理学实验室中经常观察到，但在体表心电图中少见。反复电生理学检查证实了房室结双径路，并记录了间歇性房室前向传导（图6），与房室结前向传导的房室回波搏动一致。重新诱导的顺向型房室折返性心动过速，证实了旁路在心动过速中的作用。用EnSitePrecision三维标测系统标注希氏束电位后，成功消融希氏束旁旁路。在6个月的随访中，患者没有复发预激或心动过速。
图6窦性心律期间的心腔内电图表现为期前收缩伴HV间期缩短（虚线），随后是房室结传导的窦性搏动，逆行的房室回波搏动与图1中观察到的类似。II、aVL和V3为体表心电图导联；AV，房室；CS，冠状窦；HISd，希氏束远端；HISP，希氏束近端；RVA，右心室心尖部。
来源：JoanaNeiva,etal.UnusualRhythmBehindaNarrowComplexTachycardia.Circulation.;:-.
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本文编辑：佚名
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