作者:朱莉(医院)
晕厥是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失，特点为快速起始、持续时间短和自发完全恢复。目前晕厥的评价和治疗还没有大规模临床试验研究，诊断方法主要来自于一些相对独立、规模较小的研究。
一、晕厥分类
1．神经介导性晕厥综合征
2．直立性低血压和直立性不耐受综合征
3．心源性晕厥①心律失常性晕厥，是最常见心源性晕厥的病因，心律失常诱发血流动力学不稳定，心排血量和脑血流量明显降低;心律失常类型包括病窦综合征(窦房结功能受损，产生窦停和窦房阻滞，以及慢－快综合征)和严重的获得性房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型、高度和晚期房室传导阻滞);也可见于药物引起的缓慢性或快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速;Barsheshet等对长QT间期综合征患者基因学研究表明，基因阴性的长QT间期综合征患者家族成员发生心源性猝死可能性小，以非致死性晕厥事件常见;Brignole等对18例间歇房室传导阻滞引起晕厥患者随访表明，并不进展至持续房室传导阻滞，起搏治疗可有效避免晕厥的发生;②器质性心脏病，主要见于左室流出道梗阻性疾病。
二、晕厥的诊断
初始评价应注意:①是否为晕厥事件?②病因是否已经明确?③是否存在心血管事件或死亡的高危因素?
晕厥的诊断应注意是否为真正的晕厥。详细的病史多数可以提供晕厥和非晕厥的鉴别，但有时非常困难。应回答以下问题:①是否完全意识丧失(LOC)?②LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短?③是否自发、完全恢复，不留后遗症?④患者是否失去自我控制?如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果≥1个问题不明确，要首先除外其他类型LOC。
病因诊断：
23％～50％患者经过初始评价能够明确病因。要注意询问病因的相关临床资料，包括晕厥发作前的情况(体位、活动等)、发作起始的伴随症状(恶心、呕吐、腹部不适、大汗等)、目击者看到的情况、发作结束时情况(胸痛、大小便失禁等)和患者的背景资料(包括SCD家族史、既往病史、药物使用情况等)。很多情况下，需要辅助检查明确。
辅助诊断检查：
1、ECG监测（无创和有创）
包括动态心电图、住院期间的监测、事件记录仪、体外或植入式心电记录仪(ILR)，以及远程(家庭)监护系统。金标准为症状和记录的心律失常明确相关。有研究表明不明原因晕厥患者，11.2％》80岁和20％》90岁患者可通过明确病因诊断。近年来的数项研究表明，对于不明原因晕厥患者建议尽早植入ILR，绝大多数晕厥患者可明确病因诊断。
心律失常是晕厥最常见的原因之一，因此晕厥自然发作时的心电图资料很有意义。虽然常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要采用HOLTER或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，除非在既往病史中晕厥发作与劳力密切相关。然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
2、心脏超声以及其他影像学检查
心脏超声可识别器质性心脏病(主动脉瓣狭窄心房黏液瘤心包压塞等)考虑特殊疾病(主动脉夹层肺栓塞心脏肿块心包和心肌疾病冠脉的先天异常等)患者，可使用经食管超声和CT和MR。
3、临床电生理检查
既往心肌梗死且左心室射血分数(LVEF)保持正常患者，诱发持续单形性室性心动过速(VT)高度提示为晕厥的病因。然而诱发室性颤动，并不具有特异性。不能诱发室性心律失常，提示心律失常晕厥可能性较小。心脏电生理检查是以整体心脏或心脏的一部分为对象，记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，藉以诊断和研究心律失常的一种方法。对于窦房结、房室结功能评价，预激综合征旁路定位、室上性心动过速和室性心动过速的机理研究，以及筛选抗心律失常药物和拟定最佳治疗方案，均有实际重要意义。主要适应症是各种心律失常。心脏电生理检查是一种评价心脏电功能的精确方法。它允许医生在可控制的条件下确诊心律紊乱（即异常的心脏节律）。
一般出现预激综合征,偶发性的室性心动过速,或者病态窦性心律失常等心脏心电疾病的情况都可以进行心脏电生理的检查,心脏电生理的检查目的是从窦房结,心房,房室结,希浦系统和心室及相关的结构如肺静脉等心脏的各个层面进行检查,确定正常和异常,任何层面的异常均可引起心动过速和（或）心动过缓,轻者可引起患者心悸不适的症状,重者可引起患者低血压、黑曚和晕厥等血流动力学不稳定的情况,严重者可发生心脏性猝死危及生命,所以一般有上述的心律失常的症状情况,有条件最好做个心脏电生理检查,其治疗及预防价值是非常高的。
有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道。虽然无大规模的随机研究，但已有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71％，明显高于非器质性心脏病患者的36％。在解释检查结果时应慎重。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5％和15.4％。另外，尽管尚无可靠证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的旁观者。
4、颈动脉窦按摩
室性停搏＞3s和(或)收缩压降低＞50mmHg，称为颈动脉窦超敏反应。既往TIA史、过去3个月内卒中史或颈动脉杂音(超声除外狭窄后为例外)属禁忌证。
5、直立位激发试验有2种方法
一是主动站立(患者由卧位站起)，二是直立倾斜试验。直立倾斜试验期间经常使用异丙肾上腺素或硝酸甘油诱发，异丙肾上腺素禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄。我国学者研究表明，直立倾斜试验为怀疑血管迷走性晕厥患者的有效诊断方法，舌下含服硝酸甘油可提高阳性率，直立倾斜试验要持续≥25min，含服硝酸甘油后≥15min。
6、三磷酸腺苷试验
ECG监护下，快速(＜2s)注射20mgATP或腺苷。诱发房室传导阻滞(AVB)且室性停搏＞6s，或诱发＞10s的房室传导阻滞，有临床意义。但对该方法仍存在争议。
7、神经系统评价脑电图(EEG)在晕厥患者中正常，但正常EEG并不能除外癫痫。晕厥时，并不推荐行EEG检查。CT、MRI、脑血管和颈动脉超声在典型晕厥诊断中的价值有限，不推荐使用。
三、晕厥的治疗
对心律失常性晕厥的处理治疗目标为预防复发、改善生活质量和延长生存期。
1、对窦房结功能障碍的处理ECG记录有与晕厥相关者，植入永久性心脏起搏器非常有效。尽管充分起搏，仍有约20％患者长期随访中有晕厥复发。
2、对房室传导系统疾病的处理症状性房室传导阻滞植入永久性心脏起搏非常有效，但要考虑到长期右室起搏对心功能的影响，对于LVEF降低、心力衰竭合并QRS增宽患者推荐植入双心室再同步起搏治疗。
3、对阵发性室上性和室性心动过速的处理典型房室结双径路折返性心动过速、房室折返性心动过速和房扑相关晕厥患者，导管消融术为一线选择。药物引起QT间期延长所致尖端扭转性室速，进而晕厥患者，及时停药非常关键。特发性VT相关晕厥，导管消融或药物治疗为合适的治疗选择。
4、对植入装置功能异常的处理植入心电装置引起晕厥，应考虑到电池耗竭或无效，或电极功能异常。应及时更换脉冲发生器或电极。植入式心脏复律除颤器(ICD)患者由于延迟放电而引起晕厥，应程控ICD，给予及时的放电;针对室性心律失常的药物治疗和导管消融术。
5、对器质性心脏病相关晕厥的处理治疗目标为预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低心源性猝死风险，包括先天性心脏疾病和心肺疾病。严重主动脉瓣狭窄或心房黏液瘤患者，手术为首选。急性心肺血管疾病，如肺栓塞、心肌梗死或心包压塞，应针对病理生理过程进行处理。肥厚型心肌病(合并或不合并左室流出道梗阻)，应针对其心律失常进行相应处理，多数这类患者应植入ICD。
6、对心源性猝死高危患者不能解释的晕厥即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的，以降低死亡或危及生命事件的发生。这部分患者治疗目标为降低死亡率。缺血性和非缺血性心肌病:具有当前指南推荐植入ICD指征患者，无论是否与晕厥相关，均应植入ICD。肥厚型心肌病:肥厚型心肌病近期发生的不能解释晕厥(＜6个月)是心源性猝死的主要危险因子。肥厚型心肌病引起晕厥的机制包括自行终止的室性心律失常、室上性心动过速、严重流出道梗阻、缓慢性心律失常、运动时血压的降低和神经反射。致心律失常右室心肌病(ARVC/D):大约1/3的ARVC/D患者有晕厥史，年轻、广泛右室功能障碍、左室受累、多形性VT、晚电位阳性、epsilon波、猝死家族史以及缺乏其他晕厥病因，建议植入ICD。遗传性心脏离子通道疾病:缺乏其他晕厥的病因，快速室性心律失常时应考虑ICD。
四、结论
新的指南对晕厥进行了重新分类，强调了全面评价在病因诊断中的价值。，有助于随后的特异性治疗。因此，对于晕厥患者应给予全面的评估，包括初始评价在内的一系列评价方法可使得绝大多数患者明确病因诊断，有助于随后特异性治疗策略的选择。
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本文编辑：佚名
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