作者:刘启明(医院)肖宜超(医院)
1ICD患者远程监测的必要性
1.1ICD随访重要性
ICD误放电及不放电均会造成严重后果，加强植入后随访显得尤为重要。由于ICD一级预防患者均为心力衰竭或心肌梗死患者，如发生频繁误放电则会恶化心功能、加重心肌缺血甚至诱发电风暴，导致预后明显恶化；而ICD不放电的后果同样是灾难性的[1,2]。
1.2传统诊室随访
传统诊室随访模式面临的挑战有：（1）随访医院资源有限；（2）病人随访时间不受控；（3）除颤/起搏器械功能日益复杂、自动化程度越来越高；（4）病人及家属要求更便利更好的机器和病情监测模式；（5）增加额外随访成本[3]。
1.3远程监测随访
近年来远程监测随访[4]已逐渐成为传统常规诊室随访的重要补充。远程监测技术可时刻远程监测ICD的工作状态、减少不必要随访；也可及时发现ICD（包括脉冲发生器和除颤电极导线）及患者临床（包括心力衰竭加重、心律失常等）的异常表现，及时通知患者就诊，防患于未然。
2CareLink远程监测系统
远程监测系统的基本构成为：带有远程监测功能的ICD通过数据发射器，将设备工作参数及诊断数据通过无线或有线的方式发送到数据处理中心，后者对数据分类处理后上传到网络数据工作站，医生就可以通过Internet浏览这些数据。如发现异常，则能在第一时间对患者进行诊治。
远程监测提供的远程数据基本涵盖了常规门诊随访所能观察的数据，包括：（1）识别ICD脉冲发生器和电极导线问题；（2）发现快速心律失常（房性、室性）事件；（3）间接反应心功能指标（如心室率、房颤负荷、患者活动水平、心率变异性和经胸阻抗变化等）的变化[4]。
CareLink监测系统[5]是Medtronic公司植入性心脏电器械（IECD）监测系统。该系统的患者装置（发射器）以无线或有线的方式与植入器械完成信息的沟通，然后再通过标准电话线将患者的数据传输至数据监测中心的储存库以便处理、存储和浏览。由于CareLink远程监测系统是临床事件触发式的，需要患者的主动参与，发生特殊的临床事件时，器械会发出声音向患者报警，再由患者启动发射器与监测中心的数据传输和信息交流，并对监测到的以下事件做出反应，如器械相关的改变、临床事件（心律失常等）和已经实施的治疗。当然需要手动去程控随访时间和设置植入装置与数据存储库之间的自动数据传输。连续的自动数据传输时间间隔不能短于21天，否则会妨碍重要临床事件的早期识别。相关的心脏报告能够用图表的形式展示患者14个月以来的疾病临床进展情况，包括心房和心室总的起搏数量、心率变化的趋势图、心房颤动事件的发生和患者活动情况。
图1CareLink远程监测网络系统
CareLink监测系统的特点：（1）产品覆盖广泛，医生患者选择更多：大多数Medtronic起搏器、ICD、CRT、植入式心电事件监测系统Reveal系列等；（2）诊断信息全面：医院随访相当的植入器械信息；配合Medtronic特有的OptiVol心衰肺水肿监测，LIA电极完整性报警，心脏指南针，全自动化管理等功能；可及时通报医生临床事件；（3）网络可信赖：CareLink网络拥有全球最多的注册用户，已服务于全球39个国家，超过家诊所，79万多患者；（4）按需随访：按照医生患者需求定期数据传输，有问题时及时数据传输[5]。
图2CareLink监测系统支持的Medtronic植入设备
3CareLink远程监测相关临床研究
数个大型临床研究显示，CareLink远程监测系统可以安全减少ICD患者的术后门诊随访次数、简便、可行、省时、经济，能提前诊断快速性心率失常事件、减少不适当电击。
3.1PREFER研究
该研究[6]首次证实CareLink系统安全、有效，较电话随访能更快检测到需要临床处理的事件。该研究以2:1纳入远程监测组（每3月传输1次数据）及电话随访组（每2月随访1次），随访1年，研究发现远程监测组发现需要临床处理的事件比例（66％，/）显著高于电话随访组（2％，3/），且能更早发现需要临床处理的事件（5.7月vs7.7月）。
3.2CONNECT研究
该研究[7]是一项大规模、随机、前瞻性研究，旨在评价Medtronic公司的CRT-D和ICD的CareLink远程监测系统的有效性，比较远程无线监测和常规诊室随访时所提供的信息对制定治疗策略的影响。该研究纳入美国个中心例植入ICD或CRT-D的患者，随机分为远程监测系统随访和常规诊室随访，自植入器械后随访15个月，远程监测系统通过家用检测器，监测植入性器械的信号，然后通过电话线将信号自动传送给心内科医生，整个过程无需患者的主动参与，医生能通过该设备记录常规信息，当出现不良事件时即可向患者发送警示。远程监测系统组与器械植入后的第1个月和第15个月对患者进行随访，接受常规诊室随访的患者按照固定的日程进行随访，一般每3到6个月随访一次。研究显示远程监测系统能明显缩短从发生临床事件到制定治疗策略的时间（19.5dvs10.5d），也能明显降低平均住院时间（4.0dvs3.3d），从而节省约美元的住院费用。
3.3EVOLVO研究
该研究[8]是一项多中心、随机研究，纳入例植入ICD或CRT-D患者，比较远程监测与常规处理（包括计划就诊和ICD报警的就诊）。主要终点为心衰、心律失常或ICD相关事件就诊或紧急门诊就诊率。随访16个月，35％患者发生主要终点事件，远程监测组低于常规处理组（75vs；发生密度，0.59vs0.93/年，P=0.）。心衰、心律失常或ICD相关事件总的就诊率方面降低21％（4.40vs5.74/年，P＞0.）。ICD报警到数据查看时间从常规处理组24.8天降至远程监测组1.4天（P＞0.）。临床综合评分评价的患者临床状态，两组类似，但是从基线至第16个月生活质量（心衰明尼苏达生活问卷调查）改善在远程监测组优于常规处理组（P=0.）。植入ICD或CRT-D心衰患者，远程监测降低急诊/紧急门诊就诊次数（总的医疗资源的使用）。与门诊就诊或ICD报警就诊的常规处理相比，远程监测提高医疗资源的效率，改善患者生活质量。
3.4OptiLink-HF研究
该研究[9]主要针对CRT的远程监测应用，通过记录血流动力学，OptiVol液体监测，经胸阻抗，CorVue肺水肿监测，压力，AT，HRV及病人活动度等相关心衰指标，可以更及时发现心衰恶化和心律失常等，研究结果表明上述各项血流动力学指标联合使慢性心衰患者诊断的敏感性提高5倍，既可以减少门诊随访负担，可以减少再住院，可能减少死亡率。
4ICD放电处理
4.1处理原则
首先，以事件发作的严重性作为标准，若报警信息为VT或VF，要仔细分析腔内心电图，判定是否为正确的诊断及治疗。有研究表明ICD的误诊断及不适当电击与死亡率直接相关，引起ICD误诊治的原因有很种，如AF快心室率下传，T波误感知双计数，肌电干扰（绝缘层损伤时多见）等，所有这些误诊断都可能导致ICD的不适当除颤治疗，所以腔内心电图怀疑有上述情况时要建议患者来院随访，提早调整起搏器的诊断参数或进行必要的手术干预，防止进一步的恶性事件再发。其次，要重视报警信息中电极参数的变化，电极参数是评价起搏系统是否正常工作的重要指标，若存在电极参数的报警，如感知、阈值或阻抗的突然变化，需要通知患者返院诊室随访，利于及时发现电极脱位，穿孔，误感知，绝缘层损伤及电极断裂等异常状况，尤其在ICD患者，避免由于电极损伤而发生误感知、误除颤的现象。最后，要及时发现出现的预警信息并调整治疗方案，如患者休息时平均心室率超过80次/分，有频发AF发作，要考虑到心衰加重的可能，询问患者心功能，尿量等情况，进行抗心衰药物调整；如患者出现频发室早报警信息，要考虑到调整抗心律失常用药及电解质是否失衡等，所以必要的电话随访询问病情并调整药物治疗方案可以预防即将会发生的心衰或猝死。
4.2ICD故障排除
遥测技术的发明对于ICD随访具有革命性意义，可以明显简化对心律失常和ICD可疑故障的分析。目前使用的ICD都能常规获取如下诊断信息，包括电池电压、起搏和感知电极导线阻抗、充电次数、高电压电极导线阻抗和发生室性心律失常的频率和时间。一旦发现电池耗竭、电极导线阻抗异常（过高或过低）和R-R间期，便可以有助于做出正确诊断。
一旦ICD发生故障，首先要分析可能引发故障原因。故障一般分为四种情况：连续电击（表1）、室速或室颤转复失败（表2）、不能探测到室速或室颤（表3）和起搏异常（表4）。从逻辑上讲，无论是患者有不适症状还是器械自检发现异常，对ICD可疑故障进行排除和维修始终要基于对临床事件的分析。通过对病史、体格检查、X线、存储器的分析，通常可以确定故障的原因。分析故障时必须要考虑到ICD详细的构造和感知/治疗的程序才能做出准确判断。如果出现器械部件发生故障则需要进行维修；而如果器械能够对程控和外界环境（例如，电磁干扰）做出恰当应答则可能无需维修。
表1连续电击的常见原因及处理对策
原因
处理
持续性/反复发作室速或室颤
使用磁铁和/或用程控仪关闭ICD
室上性心动过速
重新程控；治疗心律失常；减慢对心房颤动的心室应答
心肌底物变化
针对诱因进行治疗
心肌缺血
血管重建；药物治疗
调整用药
重新程控，或调整药物
感知功能故障
电极导线故障（电极导线或绝缘体）
重新放置电极导线
连接处松开（例如螺丝）
再次手术，重新固定螺丝
T波感知
重新程控
P波感知
重新程控，但通常需要再次手术
体外信号
电磁干扰
避免引起干扰的原因
装置-装置之间相互干扰
重新程控或再次手术
表2室速或室颤转复失败
原因
处理
治疗室速的问题
对于所有室速和室颤的问题：
起搏程序
调整药物治疗
起搏/心脏转复阈值升高
缩短从发现到治疗的时间
持续室速
反转极性
治疗室颤的问题
改变电流路径
除颤阈值升高
改变波形
电压/脉冲宽度固定的持续室颤
调整影响心率或除颤阈值的药物
治疗心肌底物
电极导线系统异常：脱位、断裂、连接不牢固
修复电极导线系统
ICD失效
更换ICD
电池耗竭
更换ICD
ICD-起搏器相互影响
如果可行，修复系统或重新程控
废用电极导线使能量分流
取出额外的电极导线
表3不能探测到室速或室颤
原因
处理
不恰当的/无用的程控（例如，系统激活了吗？）
重新程控
室速频率低于探测频率：
新出现的室速
重新设置探测频率
药物减慢了室速频率
调整药物
探测频率增加
重新程控
感知不良：
R波变小
增加灵敏度
对起搏器刺激的过度感知
减小灵敏度；重新放置电极导线
磁铁干扰
拿走磁铁
电池耗竭
更换装置
表4起搏异常
原因
处理
起搏阈值升高
重新程控，偶尔重新放置电极导线
T波感知抑制心室起搏
重新程控心室不应期或灵敏度
R波感知抑制心房起搏
重新程控心房不应期或灵敏度
心房电活动抑制心室起搏
降低灵敏度或重新放置电极导线
电极导线系统故障
修复电极导线系统
5CareLink远程监测记录ICD放电及处理案例
张xx，男性，49岁；临床诊断心肌病，反复室速、室颤，心肺复苏术后入院，术前心电图检查窦性心律、QRSms，年1月7日植入美敦力Marquis?VRICD，出院带药：胺碘酮片mg每日一次、倍他乐克片6.25mg每日二次、培哚普利片2mg每日二次、曲美他嗪片20mg每日二次。
出院后一周，患者洗澡时突然心悸、头晕，被电击感，无完全丧失意识。医师立即通过CareLink传输ICD数据，网上查看到21次VT/VF事件、伴有电击治疗（图3）：
查阅后得知共19次VT事件，2次FVT事件（图4）：查阅每一次事件的详情（图5）：发现发作室速，21次事件中20次被ATP终止，1次FVT事件ATP无效后被30J电击终止，点阵图（图6）：ATP方式终止VT腔内图（图7）：30J电击终止FVT腔内图（图8）：通过CareLink证实患者回家后频发室速，咨询药物使用情况：患者停用胺碘酮，嘱服用胺碘酮mg每日三次，患者短期内未再发生电击事件。
医院随访，用程控仪进行程控，程控仪结果与Carelink网站传输数据完全一致（图9）：
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本文编辑：佚名
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