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《读心有术》心电图判读
期
题干
72岁，老年男性，门诊常规检查，无主诉症状，否认心脏疾病。除血压升高外（/90mmHg），查体正常，予口服β受体阻滞剂和氢氯噻嗪治疗。行心电图15A，但没有读图。2天后因头晕和濒死感就诊于急诊室，否认晕厥。查体血压/80mmHg，心率40次/分，间断有颈部大炮A波，行心电图15B。
问题：两份心电图有什么异常？两份心电图有什么相关？心脏节律和药物治疗是否相关？
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诊断：15A诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞（房室传导延迟），莫氏II型二度房室传导阻滞，高度房室传导阻滞，陈旧性前壁心肌梗死，低电压。15B心电图诊断：窦性心律，完全性房室传导阻滞，室性逸搏.
解析：15A心电图：节律规整，可见一个长的RR间期，心室率42次/分。P波位于QRS波前，PR间期0.48s，提示一度AVB。每个QRS波之后可见第二个P波，P波位于T波之中，在V1-V2导联明显。正常T波的升支和降支平滑。I、II、aVL和V6导联T波的升支可见切迹。PP间期稳定，心房率84次/分。因此考虑窦律伴一度AVB和二度AVB伴2:1下传。在长RR间期中有两个规律但未下传P波。莫氏I型阻滞时每次只有一个P波不能下传，而莫氏二型阻滞可以有连续一个以上P波不能下传。当超过1个以上P波未下传经常称为高度房室传导阻滞，这份心电图是莫氏II型AVB。
QRS波时限0.08s，电压较低。电轴正常，0-90度。QT和QTc正常，分别/ms。V1-V3导联呈QS型，考虑陈旧前壁心梗。V1-V4导联T波负向，符合陈旧心梗表现。
15B心电图：节律规整，46次/分。部分P波可见，部分P波位于QRS波、T波或ST段中。PP间期恒定，心房率98次/分。P波与QRS波无关，符合窦性心律伴房室分离。房率快于室率，为完全性（三度）房室传导阻滞。QRS波时限增宽0.14s。QRS波形态类似LBBB，但不是典型LBBB，aVL导联可见Q波（^），II、III、aVF导联终末部深S波。重要的是，QRS波形态比上图中房室结下传的QRS波宽，形态存在差异。因此，该心电图考虑室性逸搏心律，证实15A的心电图为房室结下阻滞，莫氏二型AVB。AV分离时，偶尔右房在三尖瓣关闭时收缩（即心室与心房几乎同时收缩），可见颈静脉大炮波。
由于莫氏二型为His束下（房室结下，浦肯野系统）传导异常，当出现完全性AVB时一般伴有室性逸搏心律，心室肌做为唯一的起搏部位发放起搏脉冲激动心室。患者由于希浦系统的退行性病变，进展为完全性AVB。这可能是既往前壁心梗伴室间隔纤维化所导致。传导异常与之前的药物治疗不相关，特别与β受体阻滞剂无关。β受体阻滞剂可引起完全性AVB，但是阻滞部位在房室结，因此伴有交界区逸搏心律。β受体阻滞剂不会影响希浦系统。植入永久性起搏器是恰当的选择。（翻译：医院郑志涛）
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本文编辑：佚名
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