讲者：医院余剑波
整理：医生汇米久
心动过速在临床工作中是比较常见一种心律失常，尤其是在急诊和外科监护室。我们在急诊中如果遇到心律失常的患者，首先看患者心率的情况来辨别其病情的轻重，心率超过次/分钟或低于30次/分钟者都是危重患者，需要及时抢救；其次判断心律失常的类型，判断其属于窦性心动过速、室性心动过速、室上型心动过速等。
原则上，窦性心动过速除非是及其严重的情况，一般不需要特殊处理。一般情况下，只有在心率超过次/分钟或室上性心率失常超过次/分钟需要临床处理；而对于缓慢心率失常者，一般情况下低于50次/分钟者需要临床处理。
心动过速的鉴别诊断
心动过速
窄QRS波群
宽QRS波群
节律规整
窦速
室上速
心房扑动（下传比例一致）
窦速伴差传传
单形性室速
逆向房室折返
节律不规整
心房颤动
房扑（下传比例不一致）
多源性房速
房颤伴差传
预激伴房颤
多形性室速
不规则室速
窄QRS波群心动过速
心房颤动：房颤的典型心电图表现为P波消失，众多心电冲动同时发放，难以形成完整的冲动，PT段没有等电位线；心室率绝对不规整，QRS波群表现为绝对不整齐，形态不一，脉搏可发现短绌脉。需要注意的是，并非所有的房颤患者都能看到明显的颤动波。导致房颤的常见病因包括心脏疾病、甲亢、心包积液或饮酒。预激综合征伴房颤的患者在临床中是非常严重的情况，若处理不当则可能会恶化转为室颤，需要急诊医生快速决策，迅速处理。
心房颤动心电图示例
预激综合征伴房颤恶转为室颤（下图）
心房扑动：P波消失，取代之的是频率规整的F波。房扑患者心电图的锯齿波在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ和aVF）最为明显，有时V1导联也很清楚，但是在临床中一旦遇到心率在-次/分的心动过速应怀疑房扑伴2:1阻滞，此时通过心电图上发现预激双径路，P波直立或倒置等表现进行判别，也可通过BIX法则进行判别，即当遇到心率大约在次/分的心律失常患者，其心电图表现为窄QRS波群，假设在两个QRS波群之间划一条正中线，若在这个正中线上发现一个顿挫，则可以怀疑为房扑伴2:1阻滞。
心房扑动心电图示例
BIX法则（下图）
室上性心动过速：包括：①房室结折返，即折返环在房室结内，心电图P’波不易看见，常为窄QRS波群；②旁路折返，即通常所说的预激，折返环为房室结和旁路，形成双路径，其又可分为顺向型折返（通过房室结的激动为逆时针方向传导，表现为窄QRS波群）和逆向型折返（反之，表现为宽QRS波群）。在治疗方面，对于窄QRS波群的室上性心动过速患者，不建议使用胺碘酮，因为其效果不容易把握，也不建议使用心率平，因为其可能产生药物蓄积，导致低血压等的发生。建议使用异搏定。此外，还可以考虑使用ATP，快速推注，按照0.1mg/公斤体重计算，推注完成后使用盐水，加速ATP进入血液循环，一般情况下30秒左右即可见效，若一次推注后未见效，建议加量至0.15mg/公斤体重，剂量最大不超过20mg/公斤体重，需要注意的是要除外房颤和房扑的患者。但由于ATP半衰期短，因此可能会出现室上性心动过速。若出现复发，则可以考虑使用半衰期较长的药物，例如地尔硫卓，若仍出现复发，则可以考虑消融治疗。
房室结折返（下图）
旁路折返（下图）
腺苷的作用机制：Adenosine是一种调节多种生理过程的内源性嘌呤核苷酸。目前已经知道体内有四种腺苷受体（A1，A2A，A2B和A3）。静脉推注时，腺苷会引起短暂的房室结阻滞，其作用由A1受体介导，抑制腺苷环化酶，减少cAMP，增加外向K+流，引起细胞超极化。其临床应用包括①对怀疑窄QRS波群的室上速患者，腺苷有助于明确心律失常的诊断；②腺苷能够终止房室结参与的折返性心动过速，包括AVRT和AVNRT，此外还能终止一些类型的房速。
腺苷的结构（下图）
腺苷能直接缩短心房组织的不应期，中心静脉给药时可能会诱发房颤。腺苷通常对无房室结参与的房性（如房扑）或室性（如单形性）心动过速无效，但可减慢心室率。由于腺苷对房室结依赖SVT的治疗作用，因此被认为是classV抗心律失常药物。在使用腺苷转复心律时，正常会出现数秒的停搏，神志清楚的患者可以自行恢复，但可能会出现心绞痛样胸痛。
宽QRS波群心动过速
宽QRS波群的心动过速常见类型包括室上性心动过速伴差异性传导、束支阻滞、室性心动过速、电解质紊乱所致的QRS波群形态改变、起搏心律。对于冠心病患者，若发生宽QRS波群，一般情况下考虑为室速。若QRS波群超宽，＞0.14，甚至＞0.16，一般也考虑为室速。
室速心电图的诊断要点：
①V1-V6的朝向一致，支持室速；
②V-V6均为负向，诊断为室速；
③无人区电轴（Ⅰ、aVF导联负向），诊断为室速；
④Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联向下，诊断为室速；
⑤V1负向且电轴右偏，诊断为室速。
特发性室速：此类患者的心脏结构正常，无明显冠心病史、无心律失常或猝死家族史、未发作时体表心电图正常，治疗上通常对钙通道阻滞剂有效。
根据AHA年的推荐，临床中遇到成人有脉搏的心动过速，首先评估患者的临床状况，尤其是若其心率＞次/分钟，则对其进行识别并治疗病因，此时要注意保持气道通畅，必要时辅助呼吸，若有低血氧症，则需吸氧，同时注意监测并分析心律，监测血压和血氧饱和度。对于持续的快速心律失常患者，若其存在低血压、急性精神状态改变、休克的征象、缺血性胸部不适或急性心衰，则给与同步电复律治疗，同时考虑镇静治疗，对于窄QRS波群且节律规整的患者可以考虑使用腺苷；若患者不存在上述相关临床表现，则判断其心电图的QRS波群使用为宽QRS波群，即是否≥0.12秒，若是宽QRS波群，则给予开放静脉，同时在12导联心电图只有在节律规整且为单形性时考虑使用腺苷，考虑静脉使用抗心律失常药物，考虑请专家会诊；若不是宽QRS波群，则给予开放静脉，检查12导联心电图，刺激迷走神经，若节律规整可考虑使用腺苷，若治疗无效则可以考虑给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗，请专家会诊。
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本文编辑：佚名
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