1概述
心动过速是常见心脏科急症，临床上我们根据QRS波时限将心动过速分为窄QRS波心动过速（QRS时限＞0.12秒）和宽QRS波心动过速（QRS时限≥0.12秒）。窄QRS波心动过速大多数为室上性心动过速（SVT），极少数情况下也可能是起源于希浦系统近端的室性心动过速；而宽QRS波心动过速中80％为室性心动过速（VT），20％可能是室上性心动过速伴束支阻滞或差异性传导、伴旁道前传或逆向型房室折返性心动过速。由于不同类型心动过速的临床处理方法不同，对心动过速起源部位的诊断和鉴别具有十分重要的临床意义。
aVR导联是单极加压肢体导联中的一个，即探查电极与右上肢相连，无关电极连接左上肢与左下肢的导联，从额面六轴系统上看aVR导联从左下方指向右上方（图1）。aVR导联的临床意义和价值长期被人们忽视，仅用于窦性心律的判断，将aVR导联P波倒置作为窦性心律诊断的必备条件之一。近年来，人们逐渐注意到aVR导联在急性冠脉综合征、心律失常、心室肥厚和肺动脉高压等方面的诊断或鉴别价值。本文将重点讨论aVR导联在急诊心动过速鉴别诊断中的作用。
图1包括aVR导联在内的单极加压肢体导联的连接方式和方向
2窄QRS波心动过速
临床中常见的窄QRS波心动过速包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、房性心动过速（AT）及起源于希浦系统近端的室性心动过速等。近年研究提示aVR导联可以帮助我们鉴别窄QRS波心动过速的起源和机制。
1、2.1房室交界区折返性心动过速
通过体表心电图鉴别房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）一直是临床医生和电生理医生的讨论热点。Haghjoo等[1]入选例房室交界区折返性心动过速的患者，术前以体表心电图心动过速时aVR导联QRS波终末的假性r’波（即逆传P波）为标准鉴别AVRT与AVNRT，经电生理检查证实AVNRT93例（62％），AVRT57例（38％），对比手术前后诊断发现，以aVR导联假性r’波为标准诊断AVNRT的敏感性为67％，特异性为90％，阳性和阴性预测值分别为91％和62％，较其它诊断标准（V1导联假性r’波，aVL导联QRS波终末切迹，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联假性s波）的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值更高[2]。但该研究没有入选房性心动过速伴1:1房室传导，某些局灶性左房房速可能出现aVR导联正向P波，与假性r’波混淆，因此该方法不适用于房性心动过速的鉴别诊断。此外，该研究未对比患者心动过速与窦性心律的心电图，不能确定认r’波是否为QRS波的固有成分，不能排除aVR导联假性r’波可能是其它导联QRS波终末s波。
图2.aVR导联QRS波终末可见假性r’波，然而V1导联未见假性r’波，aVL导联未见QRS波终末切迹，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联未见假性s波，电生理检查证实为AVNRT。
除了逆传P波的识别，心动过速时aVR导联ST段抬高也可作为鉴别AVRT、AVNRT及AT的依据之一。Ho等[3]收集了例窄QRS波心动过速病例，经电生理检查最终确诊例AVNRT、例AVRT及12例AT。回顾体表心电图心动过速时aVR导联ST段抬高多出现在AVRT，aVR导联ST段抬高在AVNRT、AVRT和AT中出现的比例分别为31％、71％和16％，通过对比其它导联ST-T改变鉴别上述三种窄QRS波心动过速的精确度，aVR导联最为显著（AVRTvsAVNRT,P＞0.,AVRTvsAT,P=0.02），敏感性、特异性分别为71％、70％。但该研究入选的病例均为局灶性右房房速，若为左房房速，则在aVR上可以形成正向P波，可能导致ST段抬高。
图3心动过速发作时心电图（A）aVR导联ST段抬高约0.1mV，而窦性心律心电图（B）中aVR导联无明显ST-T改变，故诊断为AVRT，与电生理检查结果一致。
2、2.3房性心动过速
aVR导联上P波的形态可能提供一些鉴别局灶性房性心动过速起源的线索，Kistler等总结了起源于右房界嵴房速的特征性心电图表现：a）aVR导联P波负向；b）Ⅰ、Ⅲ导联P波正向；c）心动过速和窦性心律时V1导联上P波均为正向或双向（敏感性93％，特异性95％）。Tada等[6]进一步分析了aVR导联P波在鉴别局灶性右房房速起源中的作用，研究者收集了32例右房房速患者，电生理检查诊断结果为界嵴起源房速17例，三尖瓣环起源房速12例，间隔起源房速3例，回顾体表心电图aVR导联P波形态，发现aVR导联负向P波诊断界嵴起源房速的敏感性为％，特异性为93％，由于该研究入选病例数较少，因此其结果有待大样本研究证实。
3宽QRS波心动过速
宽QRS波心动过速主要包括室性心动过速、室上性心动过速伴束支阻滞或差异性传导、伴旁道前传、逆向型房室折返性心动过速等。室性心动过速和室上性心动过速的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。近年来，许多医生开始哪家医院治疗白癜风最好北京国际白癜风医院
本文编辑：佚名
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