作者：刘小宁，谭慧琼中国医学科医院国家心血管病中心
女，主任医师，教授，年生。年8月毕业于中山医科大学获医学学士学位。年8月至医院医院内科及内分泌科进修学习2年，此后参加多项专业培训如：中国药学会“新药临床试验设计与统计分析”高级培训班学习、卫生部“急诊医学”专科培训等等。年晋升为主治医师，年晋升为副主任医师，晋升为主任医师年始任重症监护病房主任，为院感管理委员会委员，干部保健会诊专家。她长期从事心血管内科临床科研和教学工作，具有扎实的心血管内科基础及丰富的临床经验，且掌握多项心脏有创性检查及治疗如：血流动力学监测、人工呼吸机、临时起搏器、永久起搏器、冠脉造影等擅长诊治心内科各种疾病，特别是各种心律失常以及心力衰竭的药物治疗；心血管病急症、危重症的救治；心肌、心包疾病的诊治；心包穿刺及呼吸机的应用。参加多项科研工作，先后发表临床论文40余篇，参加著书6本，多次在国际和国内会议上进行学术交流，多篇论文获我院所临床医疗成就奖。她具有良好的思想品德和职业道德，医院精神文明建设先进个人奖及优秀病房主任奖。
重症患者包括有危及生命或潜在危及生命疾病的患者，大多数患者生命体征不稳定，合并窦性心动过速（ST，简称窦速）极为常见。窦房结为心脏正常节律的起源点，规律性地发放冲动支配心脏，临床上通常选择窦房结发出冲动激动心房形成的窦性P波来间接推测窦房结活动。正常成人窦性心律有以下特点：①P波规律出现；②Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；③P-R间期＞0.12s；④P-P间期相差＜0.12s；⑤通常频率介于60～bpm。如果满足前四项条件，但频率＞bpm，称为窦速，即心电图特点为窦性P波，P-P＜ms。窦速可分为；①一般性窦速；②不适当性窦速（IST）；③直立性窦性心动过速综合征（POTS）；④窦房结折返性心动过速（SART）。本文主要谈及一般性窦速，不包括IST、POTS和SART。
重症患者合并窦速提示可能存在某种正在发生或潜在的病情变化，因此，需全面地综合评价，并予以及时正确的处理，主要是针对病因，去除诱因治疗。重症监护患者合并窦速的常见原因、诱因及处理要点简述如下：
（1）心力衰竭：在急性心力衰竭时窦速是一种代偿表现，加强氧疗、减轻心脏负荷（包括吗啡、利尿剂、扩血管药物）等治疗改善心力衰竭症状后，窦速通常会逐渐恢复。较快频率的窦速合并急性心力衰竭可选洋地黄制剂（西地兰），需注意急性心肌梗死后24h内避免应用洋地黄制剂以免加重缺血。在慢性心力衰竭中，窦速主要为交感神经-肾上腺素系统激活所致。治疗上主要根据纽约心功能分级（NYHA）选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（ARA）、地高辛、利尿剂等药物。《年欧洲心脏病学会心力衰竭指南》中指出对窦性心律、射血分数≤35%的慢性心力衰竭患者，若用了循证剂量的β阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI和ARA治疗，心率仍≥70bpm且持续存在症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的患者，应考虑使用伊伐布雷定以降低心力衰竭住院危险。
（2）心肌缺血：在急性心肌梗死病程中，窦速的发生率可达到30%～40%。心率增快可增加心肌耗氧量从而加重心肌缺血。心功能正常者可选用β阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂；心功能减低但在可耐受范围内可使用超短效β阻滞剂；若心功能差出现急性心力衰竭症状则以改善缺血纠正心力衰竭治疗为主。
（3）缺氧和（或）二氧化碳潴留：一定程度的缺氧和（或）二氧化碳潴留可兴奋心血管运动中枢和交感神经，使心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩。因此，对于合并有缺氧和（或）二氧化碳潴留的重症患者，及时纠正缺氧及改善通气，能从根本上控制继发性窦速。
（4）感染与发热：发热时体温每升高1℃心率约增加18bpm，心率加快主要是由于热血对窦房结的刺激所致。发热是感染性疾病的一个重要临床表现，炎症、肿瘤和免疫介导的疾病也可引起发热。治疗上主要是病因治疗及适当的降温措施。
（5）低血容量状态或休克：失血和贫血是引起低血容量状态或休克的常见病因，而且往往伴有更为严重的缺氧和循环障碍。体内血容量减少导致交感神经兴奋，心率加快。积极补充血容量、纠正休克、维持血流动力学稳定和保证氧供是治疗休克引起窦速的关键。
（6）药物因素：可能引起窦速的药物主要有肾上腺素受体激动药（α、β受体激动药如肾上腺素、麻黄碱；α受体激动药如去甲肾上腺素；β1、β2受体激动药如异丙肾上腺素；β1受体激动药如多巴酚丁胺；β2受体激动药如沙丁胺醇），M胆碱受体阻断药（阿托品、东莨菪碱等），茶碱类（氨茶碱、多索茶碱等），甲状腺素片及一些可引起心脏毒性反应的药物。当出现药源性窦速时，及时地减量或停药常能得到有效控制。掌握好用药剂量及适应证是减少药源性窦速的重要原则。
（7）心搏骤停后综合征：复苏后机体的缺血再灌注损伤及血中儿茶酚胺浓度升高可能出现窦速。加强呼吸和循环支持、积极病因治疗以及采取低温等脑复苏措施，是治疗心搏骤停后综合征引起窦速的根本。
（8）其他可引起窦速的疾病：如甲状腺功能亢进症、酸中毒、嗜铬细胞瘤、气胸、心肌心包炎、低血糖等。只有严谨的临床判断，尽快找出病因并对症治疗才能有效控制窦速。
本文来源自《中国心血管医师》杂志
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本文编辑：佚名
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