黄宛临床心电图学（第6版）
黄宛教授
正常心电图
黄宛卢喜烈
学习心电图的目的是为了通过心电的改变，辅助心脏病工作者辨识心脏的病变和（或）心律失常的性质和严重程度。在这些方面心电图的确具有其他方法难以取代之处。
能够了分辨心电图是否异常，首先须认清正常心电图。本章唯一目的就是要明确心电图的正常范围。
分析心电图的基本知识（三）
7．ST段
ST段指自QRS终了至T波开始之间的一段。QRS终了至ST段开始的一点为J点。正常的ST段往往是轻微的向上飘起与T波相连。ST段的重要性在于它是否压低或抬高。在肢体导联中，ST段可能较等电位线高出0.1mV，或略有压低但不能达到0.05mV；在胸前导联中V1~V3的ST段可能正常地高出等电位线,达0.3Mv,在v4、v5导联中便很少高于0.1mV。
在任何一个胸前导联中，ST段都不应压低0.05mV。ST段升高或压低如超出上述的范围，便应视为不正常。水平型压低超过0.1mV时，便应引起注意。
此外经验较多的医生看待ST段，即使未达上述水平的压低，但明显地水平型的横在等电位线上，也往往被认为有轻度不正常，可能是冠状动脉供血不足的最初表现。有时在正常健康年轻人，特别是胸前导联的ST段可以抬高2~3mm，继以直立的T波，名为“高起点”(hightake-off)或“早期复极”（early陀polarization）（图2-8）。
因此，ST段的抬高须根据临床情况决定，当读者学习到后面时，便可了解ST段改变若与临床症状结合，可能是诊断心肌梗死的重要依据。
8、T波
QRS波振幅大而占时短代表心室的激动，在心电图学上专用名词便是心室的“除极”。T波代表心室的“复极”，以备下一次心室搏动前再次“除极”。
观察T波应注意：①方向；②形态；③高度（或深度）。
正常人的I、Ⅱ标准导联中T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至例置。在单极肢体导联中，Tave无例外地是倒置的，但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波而异。如aVL或aVF的QRS基本上是直立，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，若aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波便可能是平坦或倒置的，但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。
正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV。在幼儿中甚至是Tv4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及其以左的导联中不应有倒置的T波。
更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它右侧的导联(Vl、V2)中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在VI、V2中若有直立的T波，便应视为不正常。在正常6个胸前导联V4-V6中T波应是直立的，Tv3虽然往往应是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中,Tv3却可以浅浅的倒置。
直立的T波，其正常形状是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升肢始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端又较升肢略为陡些地下滑至等电位线。T波的高度，因导联的不同而异。
总括言之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸前导联中也很少超过1.0mV（10小格）。异常高尖的T波往往出觋在心肌梗死的最早期或高钾血症。
Ta波代表心房复极波。心房除极完毕后即进入复极。心房复极波幅较P波显著为小，而且方向与P波相反，所以隐藏在PR段中，正常心电图中往往不易发现。然而当正常人接受运动负荷时（例如蹬车运动负荷试验中），P波显著增大，Ta相应地显露出来，影响到PR段下斜。如图2-9为Ⅱ导联中P波呈直立形，故Ta呈倒置的波形，使ST段的J点下降。
9．U波
U波是继T波后一个微小的波。正常的U波并不在每一个导联中都明显易见，往往在胸前导联V2-V3中较为明显。它究竟代表什么，尚无定论。有些著者认为它是心室乳头肌或心室中传导纤维（浦肯野纤维）的复极波。
u波即使在V2-V3导联中也是振幅很小的，正常一般不超过T波的一半。但当有低血钾时就呈现得较为明显。U波的方向应与T波一致，倒置的u波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉中前降支梗阻的可靠佐证，但它还受很多药物、内分泌以及脑出血的影响，所以它的诊断意义不十分明确，应考虑的因素很多。在正常情况下，心率愈慢，U波愈明显易见。
10.QT间期
QT间期的测定是自QRS波开始至T波终结时的间期。QT间期的测定有时因T波后继以U波引起困难。不注意这点，有可能测至U波终点。这种误差（QU间期），有时会导致误以为是QT间期过长。为此应在多个导联中找出T波终结明确的导联进行测定。
QT间期随心率的减慢而延长，因此测定QT间期是否延长应根据心率的高低而定。若干著者喜用QTc来代表已根据心率校正的QT。QTc的计算法有很多种，最常用的是Bazett的公式：
式中，k为一常数，Bazett根据他对正常男、女的QT测量，原订男性中k：0.37，女性中k=0.40;以后又曾数度改变，最后订为0.39，但计算出的数值可有±0.04s的正常范围。
即使如此，仍有一小部分正常人在此范围以外。此外，也有其他学者根据Bazett公式计算k值，订出正常范围。
除上述计算式外，过去数年中还有很多不同形式的计算方式，用以测定QT的正常值，如QT=2..(RR0.64)、QT=8.(RR0.4)等。看来QT间期与RR间期之问确有一定的关系。
但由于若干年来心电图学者创用了不下十种的QT间期与RR间期之间关系的算式，正说明两者之间的关系并非哪一个公式可以概括的。
因此，不用上述算式方法而根据大量的实践，即自正常人的心电图中测定QT间期与RR间期，从而规定出不同心率的QT间期的正常范围可能是更为实际的。
Lepeshkin搜集了文献中的个正常人RR间期的数值，附以他本人对例的测定，绘制出在不同的RR间期（反映心率）时QT间期的正常范围图。这项工作对临床心电图中辨明QT间期是否异常，似较应用上述的任何公式更为简单确切（附录），应该指出，附录中的QT正常范围在心率介于60次／分（RR间期为1.00s）至80次／分（RR间期为0.75s）之间时最准确；当心率更快或更慢时，因实践的根据较少，准确性也随之减低。
在临床上使用该图，即可避免应用各种公式的复杂计算，而自临床心电图学目前还是一种经验科学(empiricalience)的角度来衡量，准确性也够高。至于心率过缓或过速的病例，使用此图来判定QT间期的长短是否正常，其准确性虽略差，但并不成为一个重要的障碍，因为这类病例毕竟仅占少数，即使其QT间期与正帝范围有一定的出入，对诊断的影响也较小。
QT间期延长可能是家族性的，但更多的是由于心力衰竭、冠状动脉供血不足、风湿热、心肌炎、电解质紊乱引起。除此以外QT间期延长更可能是受药物影响，如奎尼丁(IA类)，以及索他洛尔、胺碘酮等（Ⅲ类）抗心律失常药物。QT间期延长若再伴有低钾血症，容易引起尖端扭转性室性心动过速（tonsadesdepointes），甚至发生心室颤动而导致猝死。
QT间期的异常缩短则可能是由于应用洋地黄制剂后、高血钙症等以及短QT综合征，也可发生心室颤动。总之．QT间期是否延长或缩短，有较重要的临床意义，每次心电图分析中，加上伪差的辨识准确测定QT间期颇为重要。
除以上分别列出正常心电图10项须测知、命名等以外，什么是一个综合起来的正常心电图呢？这里不得不把本章再延长一些，讨论一下“窦房结性心律”(sino-atrialrhythm)或简称“窦性心律”(sinusrhythm)。
一正常成年人在24小时内，绝大多数时间应保持窦性心律。窦性心律（图2-3）是由窦房结引起的一组P、QRS、T、U的心律。自图中可见其（窦房结激动在心电图上是看不到的）引起的正常P波(0.L0s)．继以正常的PR间期(0.17s)，以后便是一个QRS波（QRS波时间为0.07s，R幅度为0.9mV），接着便是一个正常形态的ST段及T波。
在这个导联中U波振幅很低。测量其RR间距为0.84s．计算或查附录表1，可知心率是71次／分。心率的正常范围在国际上刻板地规定为60~次／分，称为正常窦性心律（normalsinusrhythm）。凡不到60次／分者称为窦性心动过缓(sinusbradycardia)（图2-10A），超过次／分者称为窦性心动过速（sinustachycardia）(图2-10B)。
但这里必须明确提出若心动过缓既不低于35—40次／分，心动过速又未超过次／分，大多数是随着生理性的自主神经张力及体液变化而改变的，也往往是因睡眠、休息而缓慢，因兴奋、运动而加速，所以不超过上述范围的窦性心动过缓或超过百次的窦性心动过速，在一般情况下都是生理性而绝不应就此认为是病态。
实际上在正常窦性心律，详细检查其RR间期并不宪全一致。在一次心电图记录中若最短的RR间期与最长的RR间期相差达到0.12s（3小格）．通常称之为窦性心律不齐（sinusarrhythmia）（图2-10C）。这是窦性心律，特别是窦性心动过缓时常见的正常变异，这点非但心电图工作者、医务工作者均应了解它仍属于正常范围，也必须使做检查的“患者”知道，不要因这个“不齐”二字便认为自己心律有病态。
除上述的60—次／分的国际标准外，著名心电生理学家Zipes等于年所编著的第2版《心电生理学》一书中，在谈到正常窦性心律时，引用了年Spodick检查名中青年男女，认为把窦性心律的范围定在50-90次／分，比以往无更多根据的60~次／分更为合理。我国在目前情况下仍以60-次／分为正常范围。今后做正常值时须注意Spodick的意见。
心电图中常用名词的概念
1．心电向量
2．心电活动不论是右、左心房（P波）或是代表启动心室搏动的心电活动（QRS波），都是既有方向，又有大小（量）的心电活动，就称为心电向量。它所反映的内容在各导联上也不尽相同，这是由于各导联（无论是额面或横面导联）的角度不同。换句话说，我们为什么要在三个标准导联以外，在额面上还要三个加压肢体导联，此外还要做六个胸壁导联？原因就在于可以自不同角度了解心电活动上、下，左、右，前、后的综合心电向量，从而观察其正常与否等等。
2．除极及复极
心房、心室肌在静息韵间歇中，由于细胞内外离子（包括K+、Na+、Ca+2、CI-等）浓度差别很大，处于“极化状态”。但一旦受到起搏细胞传来的激动，这极化状态便暂时瓦解，在心电图上称为“除极”（有少数学者称为“去极”），由此产生心电活动。心房肌的除极在心电图上表现为P波，心室肌的除极表现为QRS波。当然在一次除极后-心肌又会恢复原来的极化状态，此过程称为“复极”。复极过程远较除极缓慢，电活动所产生的振幅也较低。心房的复极在PR段上，一般很不明显（唯有在右心房扩大时，PR段轻度压低）。心室肌复极则表现为心电图上的ST段及T波。
3．心电向量坏
两侧心房、心室的除极及心室的复极，这三项心电活动在胸腔内形成三个立体向量环。将平行的光线从正前方把这些立体向量环投影在额面上，便形成额面心电向量环。同样，将平行光线从正上方把这些立体向量环投影在横面上，便形成横面心电向量环。
4．偶联间期（或称联律间期、联律间距）
期前收缩前的QRS波的开始点与室性期前收缩的开始点之间的时间，称为偶联间期。又如房性期前收缩与其前心搏的P波的间距也称为偶联间期。
未完待续
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