陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第九节室内阻滞部分
室内传导阻滞是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌所发生前向传导延缓或传导中断。
室内阻滞可以是组织学上的病理性改变，也可以是由两侧束支不应期长度发生不同所引起。当一侧比另一侧传导延迟0.04秒以上，即可发生完全性束支阻滞的心电图改变。
若一侧比另一侧传导延迟在0.02～0.04秒间，则发生不完全性束支传导阻滞。由于右束支的不应期比左束支稍长，所以右束支阻滞在临床上最常见。
根据持续时间，束支阻滞可分为永久性和间歇性的两大类。
根据阻滞程度可分为I、II、III度阻滞。
根据阻滞侧支及层次可分为单支、双支、三支及单层、双层阻滞。
I度阻滞最轻，属于早期不完全阻滞，介于正常与不完全阻滞之间。习惯把不完全阻滞也归I度阻滞。
II度阻滞也分文氏I型阻滞与莫氏II型阻滞；文氏I型阻滞是指心率相对恒定下QRS时间逐渐延长，由正常过度到不完全性乃至完全性阻滞。莫氏II型阻滞是指束支阻滞呈交替性或间歇性出现，正常QRS与完全阻滞的QRS交替出现。
III度阻滞就是该侧束支传导延迟时间大于0.04秒，整个R-R间隔都处于相对不应期与绝对不应期占据了，所有室上性激动下传，都落在该束支的不应期上。三度分支阻滞，一般电轴相对固定不再加重了。
至于真正的完全性永久性的阻滞，常不能根据一两次心电图来确定。目前认为很多三度束支阻滞还是没有完全阻滞的，只是该侧束支传导延缓时间大于0.04秒而已，在一定条件下该侧束支还是可以下传的。随着阻滞程度加重QRS时限还会逐渐增宽。达到一定程度QRS就不再加宽了，这时就是完全阻滞了。
单层阻滞就是通常讲的阻滞。双层阻滞就是平时讲到的空隙现象中的分层阻滞。
右束支阻滞、左束支阻滞还分别分完全性与不完全性。
室内传导阻滞分类：按发生部位分左、右束支阻滞、左束支分支阻滞、浦氏纤维及心室肌阻滞。常见的室内传导阻滞一般有：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、双支阻滞（完全右+左前分支阻滞、完全右+左后分支阻滞）、双束支阻滞、三支不同程度阻滞与不定型室内阻滞。左后分支阻滞、间隔支阻滞较少见。
具体诊断标准下面用图片逐一加以说明。
一右束支传导阻滞
右束支沿着室间隔右侧内膜下行，随着节制索（连接室间隔至乳头肌的根部的肌肉）到达前乳头肌的根部再分布到整个右心室。右束支较左束支细长，且分支晚，位置相对表浅，易于受到损伤而出现右束支传导阻滞。
完全性右束支传导阻滞心电图表现为：（1）QRS波群时间≥0.12s，若QRS时限＞0.16秒表示有严重的心肌病变。（2）QRS波群改变：V1和或V2导联呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各个导联QRS终末部分增宽或钝挫，特别是看I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折。（3）ST-T改变有终末R`的导联ST段压低、T波倒置。属于继发型ST-T改变。
诊断完全右束支传导阻滞主要看室上性激动下传的QRS，V1呈是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分，特别I、V5导联S波、aVR导联的终末R波是否增宽挫折，QRS时间≥0.12s。个别非典型性的右束支阻滞，V1V2可以无终末R`，但各导联S波呈增宽降支切迹，这时做上1、2肋间的V1-V2导联必须出现典型的终末R`波图形。
图9-1完全性右束支传导阻滞心电图
本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，V1呈rsR`型，各导联QRS终末部分均明显增宽挫折，V1导联ST段下斜型压低0.05mV伴T波倒置，符合完全性右束支传导阻滞心电图特征。
完整12导联诊断完全右很容易，象这份图能明确看出各导联QRS终末部分增宽挫折。
但有的图，II、III导联就看不出QRS终末部分增宽挫折。这样单独给II或III导联诊断就困难了。下面结合图片要讲到这个问题
图9-2II、III导联对诊断完全右无意义的心电图1
本图V1呈典型的右束支阻滞的rsR`图形，但II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。所以大家在网上讨论有束支阻滞的心电图时不要单独给某个导联。
图9-3II、III导联对诊断完全右无意义的心电图2
这也是典型右束支阻滞心电图，II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。这个时候诊断右束支阻滞主要看V1导联与I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折。
当终末延缓的向量投影在III导联正侧为主，负侧少，S波必然小。该向量在II导联轴负侧也少，且延缓向量与II导联轴呈相对垂直时。往往表现出S波无明显宽钝。
图9-4常规导联V1无明显R`的不典型完全右心电图
诊断右束支阻滞时，大家习惯看V1呈rsR`型，有大R`。但终末延缓的部分向量偏右后上时，正常V1导联可以无明显R`。这时候需记录上1、2肋间V1-V3导联，上1、2肋间V1-V3导联才有典型的粗钝的终末R`，就可以诊断非典型的右束支传导阻滞。如上1、2肋间V1-V3导联也没有典型的粗钝的终末R`就不能诊断右束支阻滞。各导联S波宽钝就是终末传导延缓（向量图有此诊断），即心室最后除极部分---心室基底部或室上嵴除极延缓。
图9-5V1导联R`电压不高的完全右心电图
该图V1导联的r`小于r，I导联的S波也没有明显增宽。但记录上1、2肋间心电图其V1、V2导联就表现出典型的右束支阻滞图形了。这是又与其向量终末延缓部分向量偏正后上了，所以I导联的S波也没有宽钝。别死记右束支阻滞时V1导联的R`R这个概念。
图9-6V1呈R型的完全右心电图1
本图为男32岁健康人体检心电图。这图虽然V1导联不呈rsR型，而呈R型，且切迹也不在根部在顶上。但其他特征均与完全右一致，向量图也符合完全有特征。
这中情况下就特别要注意I、aVR、V5导联的终末部分增宽挫折了！不要认为V1不呈rsR`就不是右束支阻滞！
见下面该心电图患者的横面向量图。
图9-7V1呈R型的完全右的横面向量图1
这是上面的V1呈R型的完全右的横面向量图。此横面QRS环呈先顺钟后逆钟运行8字型向量环，整个环体都在V1导联轴正侧，所以V1导联心电图只能呈R型。该横面向量环离心支指向左前70-80多度，运行到42ms后快速向右前方向运行。右前有典型的明显延缓的终末附加环，符合右束支阻滞的向量图特征。
图9-10V1呈R型的完全右心电图2
这份图V1也不呈典型的rsR`型，而呈稍粗钝的高R型，但它确实也是完全性右束支阻滞。
通过这份图就要大家认识，呈右束支阻滞的宽QRS心动过速，V1呈R型，V6导联R/S1，并不是室速的固有特征，窦性或室上性下传伴双束支阻滞常可见到此情况。此外，额面电轴极度右偏也不是室速的固有特征。因为窦性下传伴束支阻滞的QRS也可以出现此心电图特征。
图9-11V1呈R型的完全右的横面向量图2
该横面向量图的初始向量起于右前，迅速转左前，约24ms处快速反折向右后运行，再转向右前，形成宽大的横跨右后到右前的附加环。整个环体绝大部分都在V1导联轴的正侧，少部份虽在V1导联轴的负侧，但与V1导联轴平行，离V1导联轴很近。由于导联体系不同吗，常在心电图没有出现S波。这份图与很象右室肥大的向量图特征（实际右室不大）。
附：完全有合并右室大诊断要点：RV1＞1.5mV。电轴右偏大于度。SV5加深大于0.5mV或R/S1。VATv10.06秒。要结合临床进行分析。
下面讲不完全性右束支传导阻滞
不完全性右束支传导阻滞诊断标准：QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，即V1导联呈rSR`或rSr`型，r`r，r`0.04s，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限0.04s。（0.05s较可靠），QRS时限≧0.10s。注意：部分r`r，关键其它条件都符合。
图9-12不完全性右束支传导阻滞心电图
本图QRS宽0.11秒，V1呈典型rsR`型，R`时限0.05s，I、V5导联S波、aVR导联的r波宽钝，时限达0.04~0.06s，符合“不完全性右束支传导阻滞”心电图特征。
诊断不全右时，V1呈典型rsR`型，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限0.04s（0.05s较可靠）是最主要的。
如果I、V5导联的S波及aVR导联的R波无增宽挫折，V1有多典型的终末R`，也不能诊断不全右，是室上嵴图形或Brugaa波。如下图属于室上嵴图形（后面还要讲）。但黄宛的临床心电图学，把所有V1呈rsR`或rSr`型的通通诊断不全右，似乎不妥！
图9-13室上嵴图形心电图
此图V1导联呈典型的rSr`型，r`大于r，但I、V5导联S波无增宽挫折。其r`是室上嵴最后除极产生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支传导阻滞横面右前附加环所形成。
具体室上嵴图形后面还要讲的！这里仅举一例说明V1呈rSr`不一定就是不全右。
未完待续。。。。。。
编辑：温玉阳
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本文编辑：佚名
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