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《必杀技》是“心在线”医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。“福尔摩斯医生”目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读因肺栓塞而导致的非遗传因素离子通道异常形成的Brugada波称为获得性Brugada波，本文主要通过撰述发表在InternationalJournalofCardiology以及BMJCaseReport两个杂志的病例报告，提示临床医生面对高度怀疑肺栓塞的患者如若出现一过性的Brugada波，要考虑到是由于肺栓塞引起的获得性Brugada波，切不可掉以轻心。
知识回顾1
肺栓塞是由内源性与外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其机制是来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或者分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺小动脉痉挛，使肺循环受阻，从而使肺动脉压急剧升高，引起右室扩张和右心衰竭。肺栓塞经典的心电图表现为：①SIQIIITIII；②右胸导联T波倒置，伴或不伴右束支传导阻滞；③窦性心动过速；④肺型P波；⑤胸导联顺钟向转位。结合患者病史、临床表现以及相应血液检验（D-dimer等）并伴有以上除SIQIIITIII之外一种或两种心电图表现，应高度怀疑肺栓塞的可能。
图1：典型的肺栓塞心电图表现：SIQIIITIII，右胸导联T波倒置
然而，本次要介绍的两例肺栓塞的心电图表现并非如上图典型，其表现为胸导联出现Brugada波，且这类肺栓塞心电图表现在国外杂志中多次被提及，患者大多数预后不良。
病史资料
病例岁，女性，终末期肾病，现正经中央静脉导管透析。患者入院第8天，出现发热以及低血压症状，怀疑为透析导管感染。行超声心动图示：右心房处有血栓，骑跨于三尖瓣上，右室功能减退。为探明病因，继续行肺动脉CT血管造影（CTPA）示：肺栓塞（图2）。
图2：肺栓塞（箭头所指）
心电图检查示：V1～V2导联出现Brugada波（图3）。
图3
9小时后，心电图示：Brugada波消失，代之为倒置的T波（图4）。此时，TNI8.38ng/ml（正常值＜0.06ng/ml），再次行超声心动图示：前壁远端运动异常。由于患者患有出血性脑卒中和其它严重疾病，未给予溶栓或介入治疗，24h后临床死亡。
图4
病例2老年男性，本次因“直肠癌”入院拟接受放疗。有甲状腺癌和前列腺癌家族遗传史、吸烟史多年。入院当日，患者出现少量消化道出血并伴有贫血症状，其余生命体征平稳。入院次日，诉胸痛，行心电图检查示：III、aVF、V1～V4导联ST段呈下斜型抬高，Brugada波（图5）。随后不久，出现低血压，意识不清，尽管进行有效的抢救，但抢救并未成功，患者死亡。
图5
回顾患者死亡前相应检查：血红蛋白量：8g/dl；内生肌酐清除率：1.5mg/dl；电解质水平正常；胸痛前2h胸部X线检查未见异常；入院心电图示：窦性心动过速，SIQIIITIII（图6）。
图6
为明确患者死亡原因，经家属同意后进行尸检，尸检结果示：心脏检查：心脏轻度肥大，冠状动脉轻度粥样硬化；肺部解剖：发现大量的双侧肺栓塞，肺动脉受累分支几乎完全阻塞（如图7），显微镜下可见血块的Zahn线（图8）。
图7：双侧肺内大面积栓塞，栓子如箭头所示
图8
本例患者在入院时心电图表现就存在SIQIIITIII，临床医生并未鐧界櫆椋庣殑涓撶涓撳鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庣殑浠锋牸
本文编辑：佚名
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