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忽视了就出大问题了
急诊夜班接班，观察室存在这样一位病人，其表现引起了我的注意，再次简单询问病人基本情况后，我查阅了患者病历。
病例
患者男性，63岁，6天前患者受凉后出现间断咳嗽、咳白色黏痰，伴发热，体温最高至38.0℃，当时无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹泻、便秘、黑便等，未予重视。3小时前家属发现患者无明显诱因出现反应迟钝、神情呆滞、语言欠流利，监测体温37.4℃，伴肢体无力，来诊。
既往高血压病史20余年，血压最高达/mmHg，目前应用“硝苯地平控释片30mg2/日”，血压控制在-/70-85mmHg左右；2型糖尿病病史13年，目前应用“门冬胰岛素10U3/日，地特胰岛素10U睡前”，平素空腹血糖控制在9.0mmol/L，餐后血糖控制在10.0mmol/L左右；甲状腺功能异常2年余，未规律监测。
查体：T37.6℃，P次/min，R20次/min，BP/85mmHg。神志淡漠，查体欠合作；突眼（-），手颤（+），甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无触痛；未闻及血管杂音；左上肺可闻及少量湿性啰音；心率次/min，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹平坦、软，全腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双上肢肌力Ｖ级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧足背动脉搏动可，双侧巴氏征、克氏征（-）。
接诊后完善血常规、急诊全项、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、凝血五项、甲状腺功能、心电图、心脏超声等检验，基于患者病情，完善头颅及胸部CT检查。
相关检验结果回报：
血常规：白细胞计数13./L↑，中性粒细胞92.7%↑，血红蛋白g/L，血小板/L。
急诊全项：血钾3.2mmol/L↓，尿素氮18.6mmol/L↑，肌酐μmol/L↑，血糖11.6mmol/L↑，糖化血红蛋白：9.2%，余未见异常。
甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）18.5nmol/L↑,总甲状腺素(TT4）nmol/L↑,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）49.27pmol/L↑,游离甲状腺素（FT4）.75pmol/L↑,促甲状腺素（TSH）＜0.uIU/mL。
肌钙蛋白、凝血五项、心脏超声、头颅CT未见明显异常。
心电图提示窦性心动过速。（见图1）
胸部CT示：左肺上叶炎性病变。
图1
结合上述结果，再次追问患者及家属甲状腺功能情况，自诉情况不清，患者神志淡漠、反应迟钝，存在呼吸道感染诱因，体温轻度升高，腹部压痛，甲功明显异常，无心衰及房颤，以此计算甲亢危象评分50分，考虑为淡漠型甲状腺危象。紧急联系内分泌科会诊，同时辅以重症监护，甲巯咪唑、碘剂、β受体阻滞剂（普萘洛尔）口服，甲强龙静脉注射，头孢他啶抗感染及对应补充电解质及液体治疗。后患者症状稍缓解，转入专科进行下一步治疗。
神情呆滞，反应迟钝——
淡漠型甲状腺危象？
循环中甲状腺激素水平骤然升高，常见诱因包括感染、应激、药物应用不当等，比较常见的临床表现为高热、大汗、心动过速、精神神经症状，严重时可表现心衰、休克等。其诊断主要靠临床表现综合判断。本例患者缺乏典型临床表现，容易被误诊误治，延误治疗时机。
关于甲状腺危象的发病机制仍在探索中，目前认为可能相关的是：大量甲状腺激素释放入血，机体应激，器官或组织对激素适应能力降低，增强肾上腺素能作用引起一系列机体反应。表现为神情淡漠、反应迟钝的甲状腺危象，其机制及具体细节仍需进一步探索。
关于甲状腺危象的患者，临床医生应尽早对其进行评分，涉及体温、中枢、胃肠道、心血管、房颤等因素，尽早评分，评估患者预后程度。
无论是以何种情况为主要临床表现的甲状腺危象，最主要的治疗为抑制甲状腺素的合成、转换及释放，降低周围组织对甲状腺素的反应，拮抗应激反应，辅助支持及对症治疗同时处理诱因防治并发症的发作。甲状腺危象起病急骤、病情进展快，以反应迟钝的临床表现较为少见，易误诊、漏诊，应特别注意强调完善甲功检测。一旦明确诊断，应及时全力救治，否则因延误病情，可导致患者在短时间内出现全身多器官功能衰竭，甚至短期内死亡。
小结
甲状腺危象属于内分泌科急危重症，对于表现为神情呆滞的患者，应重视甲状腺相关病史的追问，常规完善甲状腺功能检查，一旦确诊，立即予以相应处理，以免延误患者病情，诱发严重并发症。
参考文献：
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[2]郑彩虹,郗光霞,高林琳,陈晓琴.甲状腺危象死亡相关危险因素分析[J].中国医师杂志,,21(07):-.
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