诊断心律失常往往需要结合窦律及发作时的体表心电图，以及电生理检查来共同判定。如果心动过速发作时QRS波形与窦律下的形态几乎一致，仅是变宽一些，应该怎么办？下面，我们一起来看看高手是如何应对这种“发福“的窦律样室速，并最终成功穿破迷雾的[1]。
作者：张恩圆
单位：医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。患者74岁男性，既往陈旧性前壁心肌梗死，植入ICD，此次为行电生理检查入院。心电图示：窦律下呈右束支阻滞图形，电轴左偏，V1~V4导联病理性Q波（图1A）。宽QRS心动过速时，QRS形态与窦律几乎一致（图1B）。ICD腔内图提示房早诱发的心动过速。
图1A，窦律；B，宽QRS心动过速
二十极导管沿左后分支进行标测（图2A），窦律下AA间期、AH间期及HV间期分别为ms，ms和50ms，超速起搏可诱发上述宽QRS心动过速。室率大于房率，且房室分离，考虑室速可能性大。
图2A，二十极导管沿左后分支进行标测；B，拖带起搏远端标测电极；C，拖带起搏近端标测电极
左后分支浦肯野电位在心室远端可以被更早记录到，提示左后分支由远及近传播。另外，起搏后间隙和拖带左室远端诱发的心动过速时心动周期时长相等，否定了房室结折返性心动过速（AVNRT）伴室房阻滞的可能（图2B、图2C）。
由于室速QRS形态与窦律下几乎一致，因此，束支/分支折返性室速也有可能[2]，本例患者窦律下为右束支阻滞伴左前分支阻滞，如果为分支间折返性室速，则左后分支应该能够见到前向传导，才有可能使心动过速时QRS形态接近窦律。但是，本例左后分支为由远及近传导，因此排除分支间折返性室速。
至此，我们已经清楚，左后分支的浦肯野纤维参与这类室速的折返环路。本例中，拖带左后分支远端引起的隐匿性融合以及起搏后间隙与心动周期时长相等都提示左后分支远端是这例瘢痕相关室速的折返环路出口（图3C、图3D、图3E）。
图3A，左室后间隔中部放置消融导管；B，消融导管记录到舒张期浦肯野电位；C，窦律下传导示意图；D，宽QRS心动过速时传导示意图；E，左后分支近端拖带下传导示意图
尽管起搏左后分支近端腔内图上显示隐匿性拖带，不过起搏后间隙与心动周期时长差距达60ms（30ms），提示浦肯野电位存在选择性夺获。而且，心动过速时，左后分支近端的起搏-左室电位间期较浦肯野-左室电位间期延长，实际上是拖带起搏的信号经左后分支顺向扩布，并最终激活左室，但在传导途中与折返环路上一个心动周期的电信号发生碰撞，延缓了传导（由于未见显性拖带，故认为左室电位仍起源于折返环路，只是发生了延迟）。
我们知道，在拖带现象里有两个特殊的部位会发生不典型的显性或隐匿性拖带，即：①旁观者部位：发生隐匿性拖带，但起搏后间隙-心动周期时长30ms，且刺激时间-激动时间30ms；②外环部位：发生显性拖带，但起搏后间隙-心动周期时长30ms。很显然本例中左后分支近端充当了折返环路的旁观者旁路，在该患者瘢痕相关室速发作过程中失去了传导效果。
之前有研究报道过左后分支或浦肯野纤维起源的梗死后室速[3,4]。这些室速为右束支阻滞图形，且可以记录到早于心室远端发动的浦肯野电位。本例中左室后间隔中部可以记录到舒张期浦肯野电位（图3A、图3B），最终在行消融后室速终止。因此，本患者最终诊断为左后分支浦肯野折返性室速。
总结总之，陈旧性心肌梗死患者的宽QRS心动过速首先还是要考虑瘢痕相关室速，尤其此患者还植入了ICD进行预防。
室速起源判断具有很强的逻辑性，对于宽QRS心动过速与窦律下QRS形态基本一致，又高度考虑室速的病例，应着眼于靠近传导系统的折返环路，选择不同的位置进行拖带，并很有必要观察HV间期，记录到舒张期浦肯野电位对于成功消融意义重大[5]。
最后，用一句通俗的话进行总结：不走寻常路，一定有缘故；要么大道不通畅，要么小路不限速（也有可能都有哦）。
参考文献：
[1]WakabayashiY,HayashiT,SugawaraY,etal.WideQRStachycardiawithrightbundlebranchblockQRSmorphologythatisalmostidenticaltothatduringsinusrhythm:Whatisthemechanism?JCardiovascElectrophysiol.;1–3.
[2]BalasundaramR,RaoHB,KalavakolanuS,NarasimhanC.Catheterablationofbundlebranchreentrantventriculartachycardia.HeartRhythm.;5:S68–S72.
[3]BogunF,GoodE,ReichS,etal.RoleofPurkinjefibersinpost-infarctionventriculartachycardia.JAmCollCardiol.;48:–.
[4]HayashiM,KobayashiY,IwasakiYK,etal.Novelmechanismofpostinfarctionventriculartachycardiaoriginatinginsurvivingleftposteriorpurkinjefibers.HeartRhythm.;3:–.
[5]KomatsuY,NogamiA,KurosakiK,etal.FascicularVentricularTachycardiaOriginatingFromPapillaryMuscles:PurkinjeNetworkInvolvementintheReentrantCircuit.CircArrhythmElectrophysiol.;10(3).pii:e.
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