首选尼非卡兰治疗反复发作的多形性短阵室性

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衷医院周怡副主任医师提供病例分享！

周怡副主任医师简介

周怡，医学博士，医院心内三科副主任医师。年毕业于山东大学。发表SCI一篇，国内核心文章数篇，主持泰安市科技计划一项。主要擅长冠心病、高血压的治疗。

概要

患者高XX，男，68岁，因“心慌、胸闷5天”于-1-1入院。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能不全阵发性室性心动过速陈旧性前间壁心肌梗死室壁瘤2.高血压（3级很高危）。入院后患者反复出现多形性短阵室性心动过速，首选使用尼非卡兰给予静脉负荷及维持治疗50小时。用药期间未再出现室速，停药后72小时亦未复发。

患者基本情况

1）患者高XX，男，68岁

2）因“心慌、胸闷5天”于-01-01入院

3）现病史：患者5天前无明显诱因出现心慌、胸闷，呈持续性，伴胸前区疼痛，并向左肩及左臂放射，偶有头晕，无晕厥发作，医院住院，诊断为“急性非ST段抬高性心肌梗死”，给予抗栓、改善循环、利尿等治疗。住院期间发生室性心动过速，并晕厥，血压测不出，行心脏电复律后转复为窦性心律，治疗4天，心慌胸闷胸痛症状好转，因患者家属要求转入我科进一步治疗。

4）既往史：高血压病史20余年，收缩压最高达mmHg，平时口服“缬沙坦、单硝酸异山梨酯、美托洛尔”等药，自述血压控制可。20余年前曾患心肌梗死，未正规治疗。1年前因心功能不全在当地住院，行冠脉造影提示：前降支近段局限性狭窄约90%，近中段管壁不规则，回旋支中段节段性狭窄约40%-50%，右冠近段管壁不规则。未行支架植入术。

5）个人史：吸烟40年，每天5支，饮酒40年，每天约20g，未戒烟戒酒。

6）家族史：父母死于心力衰竭，否认其他家族遗传病及传染病史

7）入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高性心肌梗死

心功能不全心功能1级（killip分级）

阵发性室性心动过速

陈旧性前间壁心肌梗死

室壁瘤

2.高血压（3级很高危）

诊疗经过

入院后给予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、他汀稳定斑块、利尿等治疗。患者于入院当天晚上即年1月1日再次反复出现多型性短阵室性心动过速，立即给予尼非卡兰0.3mg/kg负荷，以0.4mg/kg.h静脉泵入维持。用药期间未再出现短阵室速，因患者夜间睡眠时心率约40次/分，给予停用尼非卡兰。患者于第二天上午即年1月2日再次频发短阵室速，再次给予尼非卡兰0.4mg/kg.h维持约50小时至年1月4日，用药期间未再出现室速，且停用72小时未出现室速。

该患者于年1月7日行冠脉造影检查，造影提示：前降支近段85%狭窄，中段70%狭窄，D1开口75%狭窄，回旋支中远段50-60%狭窄，右冠脉未见明显狭窄。于前降支及对角支分别植入支架1枚。术后继续给予抗血小板聚集、改善循环、营养心肌等治疗。经治，患者病情稳定，于.01.16办理出院。

患者入院当天出现短阵室速的心电图

患者治疗期间反复发作短阵室速的心电图

患者停用尼非卡兰48小时后的心电图

分析及讨论

患者系老年男性，多次发生心肌梗死合并心功能不全，心肌缺血严重，极易发生恶性心律失常，且合并室壁瘤，心肌运动不协调，明显增加恶性心律失常发生的频率。心脏电复律效果欠佳，之后仍反复发生短阵室性心动过速，尼非卡兰负荷剂量静推后，短暂静脉维持，用药期间可明显减少短阵室速的发作，但停药后，仍反复发作，再次给予静脉维持较长时间，可明显减少短阵室速的发作，停药后未再复发。

室性心动过速是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，可以起源于左心室或右心室，持续性发作时的频率常常超过次/min，可诱发或加重心肌缺血，并可发生血流动力学的恶化，甚至变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。室性心动过速多发生在有器质性心脏病的人群中，如冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病甚至心肌炎。室性心动过速发作时需要积极治疗。除了治疗原发病及纠正电解质紊乱外，既往多使用利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，效果不佳或引起血流动力学损害时可给予电复律。

尼非卡兰是钾离子通道阻滞剂，对于急性冠脉综合征，围术期的室速、室颤以及难治性室速、室颤有良好的疗效。本例患者为多次心肌梗死合并室壁瘤、心功能不全，易发作恶性心律失常。反复出现的短阵室性心动过速，给予心脏电复律后仍反复发作，在此种情形下，短暂使用尼非卡兰，短阵室性心动过速不再出现，停用后，由于剂量不足，患者再次反复发作短阵室速，后来持续静脉泵入50小时后，室速不再发作，并一直保持窦性心律。尼非卡兰最严重的副作用是延长ＱＴ间期，可引起尖端扭转型室速发作，因此在用药过程中，我们一直严密监测心电变化，此例患者ＱＴ间期一直未过度延长。并且，我们观察到尼非卡兰对患者血压无明显影响，安全性良好。

尼非卡兰作为新型的III类抗心律失常药物，作用快速高效，半衰期短，能满足急性治疗的要求，它在中国人群中使用的临床资料还需要进一步积累和总结。