A4型题
98．女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.6cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。此时最适宜的处理是
A．对症治疗
B．甲状腺大部切除术
C．穿刺抽液
D．甲状腺结节切除术
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[正确答案]A
[考点定位]甲状腺结节的诊断和处理原则（9版外科学未明确说明）。
[题眼解析]该患者目前怀疑囊内出血，甲状腺结节囊内出现了出血的情况，这种情况虽然少见，一般见于大喊大叫，用力咳嗽或者剧烈的运动导致的小血管破裂，虽然是出血，但是这种出血往往反映出甲状腺的结节是良性。由于甲状腺囊壁的血管破裂而导致的出血，如果出血的量相对比较少，而且患者无特殊的临床症状，可选择保守治疗，给予一定的止血止痛治疗，给予冷敷治疗。因此目前最适合的处理是对症治疗（A对）。如果是出血量相对比较大，而且目前还处于出血的阶段的话，应当积极的就诊治疗，建议手术切除（BCD错）。在治疗期间应当注意保持清淡饮食，同时避免过度的活动以免引起伤害，再度破裂。
[知识拓展]超声检查因无创、方便、费用低廉、无放射性损伤、重复性强，目前已经成为甲状腺结节的主要影像学检查。
99．女性，53岁。诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，复查B超见左叶结节较1年前增大，直径由1.8cm变为2.6cm，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化。两年后复查B超发现右叶腺体有砂粒样钙化。拟行的治疗方案是
A．继续保守治疗
B．右叶全切、左叶次全切除术
C．右叶全切除术
D．双叶次全切除术
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[正确答案]B
[考点定位]甲状腺癌的治疗。（P）“此外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变”（P）“分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有分歧，但最小范围为腺叶切除已达共识。近来国内不少学者也接受甲状腺全切或近全切的观点，诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切”（P）“手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一”。
[题眼解析]该中年女性，诊断结节性甲状腺肿2年，近日突觉颈部胀痛，B超检查左叶结节增大，呈囊实性，部分囊壁可见片状钙化，该患者的诊断为甲状腺结节囊内出血，两年后复查B超发现右叶腺体有砂砾样钙化，此时高度怀疑甲状腺结节恶性变，即甲状腺癌，该患者目前的诊断为左叶结节性甲状腺肿+右叶甲状腺癌。甲状腺癌手术切除范围需至少切除病变腺叶，考虑到该患者左侧甲状腺结节有囊内出血病史，疑发展为甲状腺癌，应及时行次全切，故该患者拟行的治疗方案是右叶全切、左叶次全切除术（B对），有证据显示甲状腺近全或全切除术后复发率较低。
[知识拓展]诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切：①颈部有放射史；②已有远处转移；③双侧癌结节；④甲状腺外侵犯；⑤肿块直径大于4cm；⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移。仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除：①无颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺外侵犯；④无其他不良病理类型；⑤肿块直径小于1cm。因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm者，可观察；否则，须再行手术。
．男性，62岁。因大便有脓血1个月入院。肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，中间有溃疡。活检病理：中分化腺癌，全身检查无阳性发现，未见肝肺转移。下列手术方案中最合适的是
A．乙状结肠造口术
B．Miles手术
C．Dixon手术
D．Hartmann手术
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[正确答案]C
[考点定位]直肠癌的术式选择。（P）“低位前切除术（Dixon手术）：Dixon在年提出的直肠癌保肛手术，切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少1cm”。
[题眼解析]直肠癌的术式根据肿块距肛门的距离而定：直肠癌下缘距肛门＜5cm选用Miles手术；直肠癌下缘距肛门5～7cm以上选用Dixon手术；本题患者肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，故选择Dixon手术（C对），而不选择Miles手术（B错）。Hartmann手术适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人，本例一般情况尚可，也无急性梗阻表现，故不选Hartmann手术（D错）。乙状结肠造口术主要用于晚期直肠癌的姑息治疗，不合适该患者（A错）。
[知识拓展]课本上的关于Miles和Dixon的术式的选择不容易理解；我们就需要掌握以下原则来做题就可以了！直肠癌下缘距肛门＜5cm选用Miles手术；直肠癌下缘距肛门5～7cm以上选用Dixon手术。
．男性，62岁。因大便有脓血1个月入院。肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，中间有溃疡。活检病理：中分化腺癌，全身检查无阳性发现，未见肝肺转移。术后化疗5个疗程，2年后复查CT，发现左肝2个直径为2～3cm结节，边缘清晰，强化明显，呈“牛眼征”。最可能的诊断是
A．直肠癌肝转移
B．原发性肝癌
C．肝多发血管瘤
D．多发肝囊肿
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[正确答案]A
[考点定位]直肠癌肝转移。（P）“3.血行转移癌肿侵入静脉后沿着门静脉转移至肝……直肠癌致肠梗阻和手术时的挤压，易造成血行转移”
[题眼解析]“牛眼征”是指肝脏继发性肿瘤影像学检查时可见的影像学表现。B超：肝内单发或多发结节，可为低回声、强回声或不均匀回声，肿块内部回声为高回声，周围包绕宽0.5～1cm的低回声声晕，偶尔有的高回声中央可有少许低回声区或无回声区，为癌肿中心出血、坏死所致，此即为“牛眼征”，或称“靶环征”。该征象被认为是转移性肝癌典型影像表现，可见于任何转移型肝癌，但多见于腺癌的肝转移；故选择直肠癌肝转移（A对）。
[知识拓展]影像学中“牛眼征”或称“靶环征”是肝转移癌的比较特异性的表现！
．男性，62岁。因大便有脓血1个月入院。肛门指诊在距肛缘7cm处触及直径4cm大小肿物，中间有溃疡。活检病理：中分化腺癌，全身检查无阳性发现，未见肝肺转移。术后化疗5个疗程，2年后复查CT，发现左肝2个直径为2～3cm结节，边缘清晰，强化明显，呈“牛眼征”。当前最合适的治疗是
A．观察
B．介入治疗
C．左半肝切除
D．继续化疗
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[正确答案]C
[考点定位]转移性肝肿瘤的治疗。（P）“对于单发的转移性肝肿瘤，最有效的治疗方法是肝切除”。
[题眼解析]该患者目前的诊断为直肠癌肝转移，转移主要发生于左肝，故当前最合适的治疗是左半肝切除（C对）。
[知识拓展]结直肠癌伴有肝转移者，行手术切除结直肠癌癌灶同时切除肝转移灶，预后较好。
B型题
.NB肺炎链球菌感染常引起的病变是
A．纤维素性炎症
B．化脓性炎症
C．增生性炎症
D．浆液性炎症
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[正确答案]A
[考点定位]纤维素性炎。（P77）“纤维蛋白原大量渗出，说明血管壁损伤严重，通透性明显增加，多由某些细菌毒素（如白喉杆菌、痢疾杆菌和肺炎球菌的毒素）或各种内源性和外源性毒物（如尿毒症的尿素和汞中毒）引起。”（P）“大叶性肺炎是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。”（A对）
[题眼解析]肺炎链球菌感染常引起大叶性肺炎，其为纤维素性炎症，除了大量纤维蛋白渗出外，还可见大量中性粒细胞渗出（A对）。化脓性炎症常由葡萄球菌、溶血性链球菌、脑膜炎双球菌等化脓菌感染引起（B错）。增生性炎症常由结核杆菌、麻风杆菌、伤寒杆菌等感染引起（C错）。浆液性炎症主要由病毒感染引起（D错）。
[知识拓展]引起纤维素性炎的因素另有白喉杆菌、痢疾杆菌、肺炎球菌的毒素或各种内源性和外源性毒物（尿毒症的尿素和汞中毒）。
.NB痢疾杆菌感染常引起的病变是
A．纤维素性炎症
B．化脓性炎症
C．增生性炎症
D．浆液性炎症
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[正确答案]A
[考点定位]纤维素性炎。（P77）“纤维蛋白原大量渗出，说明血管壁损伤严重，通透性明显增加，多由某些细菌毒素（如白喉杆菌、痢疾杆菌和肺炎球菌的毒素）或各种内源性和外源性毒物（如尿毒症的尿素和汞中毒）引起。”（）“病变多局限于结肠，以大量纤维素渗出形成假膜为特征。”（A对）
[题眼解析]痢疾杆菌是细菌性痢疾的主要致病菌，其病变以纤维素性炎症为主，可形成“假膜”（A对）。化脓性炎症常由葡萄球菌、溶血性链球菌、脑膜炎双球菌等化脓菌感染引起（B错）。增生性炎症常由结核杆菌、麻风杆菌、伤寒杆菌等感染引起（C错）。浆液性炎症主要由病毒感染引起（D错）。
[知识拓展]假膜由大量纤维素和坏死组织、炎症细胞、红细胞、细菌共同形成，脱落后成形状不一的“地图状”溃疡。
.NB女，70岁。冠心病患者，行6分钟步行试验，步行距离为米，应判断为
A．重度心功能不全
B．中度心功能不全
C．轻度心功能不全
D．心功能正常
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[正确答案]B
[考点定位]心力衰竭的分期与分级。（P）“6分钟步行试验简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据USCarvedilol研究设定的标准，＜m、～m和＞m分别为重度、中度和轻度心衰”（B对）。
[题眼解析]6分钟步行试验（在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离）：6分钟步行距离＞m为轻度心衰；～m为中度心衰；＜m为重度心衰。该患者步行距离为m，应判断为中度心功能不全（B对）。
[知识拓展]NYHA心功能分级Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制，低于平时一般活动即引起心衰症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
.NB男，45岁。扩张型心肌病患者，行6分钟步行试验，步行距离为米，应判断为
A．重度心功能不全
B．中度心功能不全
C．轻度心功能不全
D．心功能正常
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[正确答案]A
[考点定位]心力衰竭的分期与分级。（P）“6分钟步行试验简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据USCarvedilol研究设定的标准，＜m、～m和＞m分别为重度、中度和轻度心衰”（A对）。
[题眼解析]6分钟步行试验（在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离）：6分钟步行距离＞m为轻度心衰；～m为中度心衰；＜m为重度心衰。该患者步行距离为m，应判断为重度心功能不全（A对）。
[知识拓展]Killip分级是用于在AMI（急性心梗）所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔压）可升高，病死率0～5%。Ⅱ级：有心力衰竭的临床症状与体征，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10～20%。Ⅲ级：严重的心力衰竭的临床症状与体征，严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音，病死率35～40%。Ⅳ级：心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于次/分，病死率85～95%。
.NB肺栓塞患者出现低氧血症最主要的机制是
A．肺泡通气量下降
B．弥散障碍
C．通气/血流比例失调
D．肺内分流
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[正确答案]C
[考点定位]肺栓塞的病理和病理生理。（P99）“栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调…以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气”（C对）。
[题眼解析]肺栓塞时，栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调，导致低氧血症发生（C对）。肺栓塞时，也会发生肺内分流，但不是其低氧血症形成的主要原因（D错）；肺泡通气量下降是慢性阻塞性肺疾病发生低氧血症的主要机制（A错）；弥散障碍为间质性肺疾病出现低氧血症最主要的机制（B错）。
[知识拓展]通气/血流（V/Q）异常，无论升高或降低无疑均是导致机体缺氧，动脉血氧分压下降的主要原因，V/Q小于0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病，V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。
X型题
（多选）.NX下列物质中，能使纤溶酶原激活为纤溶酶的有
A．蛋白质C
B．尿激酶
C．凝血因子Ⅻa
D．激肽释放酶
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[正确答案]BCD
[考点定位]纤维蛋白的溶解。（P78）“纤溶酶原激活物主要有组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）”（B对）。（P79）“此外，FⅫa（C对）、激肽释放酶（D对）等也可激活纤溶酶原”。
[题眼解析]纤溶酶原激活物主要有组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物，此外，FⅫa、激肽释放酶等也可激活纤溶酶原，但正常情况下其激活活性不足总激活能力的15%（BCD对）。蛋白质C为生理性抗凝物质，不能使纤溶酶原激活为纤溶酶（A错）。
[知识拓展]正常情况下，血浆中的纤溶酶是以无活性的纤溶酶原形式存在的，纤溶酶原主要由肝产生，嗜酸性粒细胞也可合成少量纤溶酶原。纤溶酶原在激活物的作用下发生有限水解，脱下一段肽链而激活成纤溶酶。
（多选）.NX动脉血压形成的基本条件有
A．心脏射血
B．血流速度
C．大动脉弹性
D．外周血管阻力
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[正确答案]ACD
[考点定位]动脉血压的形成。（P）“动脉血压的形成条件主要包括以下四个方面。（1）心血管系统有足够的血液充盈…（2）心脏射血（A对）…（3）外周阻力（D对）…（4）主动脉和大动脉的弹性储器作用（C对）…”。
[题眼解析]动脉血压通常是指主动脉血压。动脉血压的形成条件主要包括以下四个方面。①心血管系统有足够的血液充盈：这是动脉血压形成的前提条件。②心脏射血：这是动脉血压形成的必要条件（A对）。③外周阻力：外周阻力主要是指小动脉和微动脉对血流的阻力（D对）。④主动脉和大动脉的弹性储器作用：这对减小动脉血压在心动周期中的波动幅度具有重要意义（C对）。血流速度是由动脉血压决定的，而不是血流速度决定血压（B错）。
[知识拓展]由于大动脉中的血压落差很小，所以可将上臂测得的肱动脉血压代表动脉血压，测量时上臂的中点与心脏保持同一水平位。
（多选）.NX下列情况下，能使机体能量代谢显著增高的有
A．天气寒冷
B．天气炎热
C．焦虑烦恼
D．病理性饥饿
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[正确答案]ABC
[考点定位]影响能量代谢的因素。（P）“但当人处于精神紧张状态时，如烦恼、恐惧或情绪激动时，能量代谢率可增高10%以上”（C对）。（P）“当环境温度低于20℃时，能量代谢率便开始增加；在10℃以下时，则显著增加（A对）。这是因为寒冷刺激反射性地引起机体出现肌紧张增强甚至出现战栗所致。当环境温度超过30℃时，代谢率也逐渐增加（B对），这与体内化学反应加快，出汗增多，以及呼吸、循环功能增强等因素有关”。（P）“其他如肾上腺皮质功能低下、垂体性肥胖、肾病综合征、病理性饥饿（D错）等可出现BMR降低”。
[题眼解析]当人处于安静状态下，环境温度在20～30℃时，裸体或只穿薄衣，其能量代谢较为稳定，这主要是由于此时骨骼肌保持在比较松弛的状态。当环境温度低于20℃时，代谢率便开始增加；在10℃以下时，则显著增加。环境温度较低时，代谢率增高的主要原因是寒冷刺激反射性地引起机体出现颤栗以及肌紧张增强。当环境温度超过30℃时，代谢率也逐渐增加，这与体内化学反应加快，出汗增多，以及呼吸、循环功能增强等因素有关（AB对）。当人处于精神紧张状态时，如烦恼、恐惧或情绪激动时，能量代率却可显著增高。这是由于机体随之出现的无意识肌紧张，以及交感神经兴奋，甲状腺激素、肾上腺素等刺激代谢的激素释放增多，使机体代谢活动增强所致（C对）。病理性饥饿时基础代谢率降低，能量代谢降低（D错）。
[知识拓展]人在进食后的一段时间内，即使在安静状态下，也会出现能量代谢率增高的现象，一般从进食后1小时左右开始，延续7～8小时。进食能刺激机体额外消耗能量的作用，称为食物的特殊动力效应。
（多选）.NX在声波传入内耳的途径中，属于气传导的有
A．声波→鼓膜→听骨链→卵圆窗膜→内耳
B．声波→颅骨→耳蜗外淋巴→耳蜗内淋巴
C．声波→鼓膜→鼓室空气→圆窗膜→内耳
D．声波→颅骨→耳蜗内淋巴
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[正确答案]AC
[考点定位]声波传入内耳的途径。（P-）“1.气传导声波经外耳道引起鼓膜振动，再经听骨链和卵圆窗膜传入耳蜗，此途径称为气传导，是声波传导的主要途径（A对）。此外，鼓膜的振动也可引起鼓室内空气的振动，再经圆窗膜传入耳蜗，这一途径也属气传导（C对）”。（P）“2.骨传导声波直接作用于颅骨，经颅骨和耳蜗骨壁传入耳蜗，此途径称为骨传导”（BD错）。
[题眼解析]气传导是指声波经外耳道引起鼓膜振动，再经听骨链和卵圆窗膜传入耳蜗的传导途径，是声波传导的主要途径。此外，鼓膜的振动也可引起鼓室内空气的振动，再经圆窗膜传入耳蜗。这一途径也属于气传导（AC对）。骨传导是指声波直接作用于颅骨，经颅骨和耳蜗骨壁传入耳蜗的途径。声波→颅骨→耳蜗外淋巴→耳蜗内淋巴为错误的传导途径，声波→颅骨→耳蜗内淋巴属于骨传导途径（BD错）。
[知识拓展]骨传导的效能远低于气传导，在引起正常听觉中的作用甚微；但当鼓膜或中耳病变引起传音性耳聋时，气传导明显受损，而骨传导却不受影响，甚至相对增强。当耳蜗病变引起感音性耳聋时，气传导和骨传导将同时受损。
（多选）5.NX关于骨巨细胞瘤，下列说法正确的有
A．是一种生物学行为不确定的肿瘤
B．好发年龄为20～40岁
C．X线显示骨端偏心性溶骨性破坏
D．治疗以化疗和放疗为主
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[正确答案]ABC
[考点定位]骨巨细胞瘤的临床特点。（P）“骨巨细胞瘤为交界性或行为不确定的肿瘤（A对）...骨巨细胞瘤好发于20～40岁，女性略多。”（B对）（P）“典型的X线特征为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变（图71-4）。侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。”（C对）（P）“属G?T?M?-?者，以手术治疗为主，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。对于复发者，应做切除或节段切除术或假体植入术。属于G?-?T?-?M?者，采用广泛或根治切除，化疗无效。对发生于手术困难部位如脊椎者可采用放化疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。”
[题眼解析]骨巨细胞瘤为交界性或行为不确定的肿瘤。可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤，好发于20～40岁，女性略多，好发部位为长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端。其临床表现主要为疼痛和肿胀，与病情发展相关，典型的X线特征为骨端偏心性、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂样改变，侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理性骨折（ABC对）。治疗上属早期者，以手术治疗为主，采用切除加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。化疗治疗一般无效。对发生于手术困难部位如脊椎者可采用放化疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视（D错）。
[知识拓展]骨巨细胞瘤应与骨肉瘤相鉴别，骨肉瘤多好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重，X线多可见骨膜反应，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈“日光射线”形态，治疗多以化疗为主。
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