回顾性连续选取年1月至年6月在浙江大学医院庆春院区心内科接受消融术的所有房颤患者共例。排除标准：无。以性别分组，女性组（例）和男性组（例）；以年龄分组，50岁组（例）和≤50岁组（例）；以房颤类型分组，阵发性房颤组（例）、持续性房颤组（例），术中出现的室上速包括房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）。阵发性房颤定义为房颤发作持续时间7d内自行终止的房颤；持续性房颤定义为持续时间超过7d或48h后需要干预转复的房颤[1]。所有患者均签署知情同意书，符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
2．电生理检查和消融：术前准备和标测导管放置与文献[4]一致。术中采用Carto3标测系统（美国强生公司）或EnSiteVelocity5.0标测系统（美国雅培公司）。阵发性房颤的消融术式为环肺静脉电隔离（CPVI），终点为肺静脉与左心房传导双向阻滞；持续性房颤的消融术式为CPVI基础上复合术式，详见文献[4]。完成上述消融后未转为窦性心律患者，给予体外同步复律，然后在窦性心律下行常规心内电生理检查术（EP-workmate心内多导刺激仪，美国雅培公司），具体方案为消融导管在心室行S1S1刺激，至文氏点出现后改行S1S2刺激，观察心房波心室波（VA）之间关系，判断是否存旁路；冠状静脉窦导管做心房S1S1刺激，至文氏点出现后行S1S2刺激，观察VA之间关系是否出现跳跃现象，判断是否存在双径路，根据需要可加用S1S2S3刺激，观察是否有室上速诱发。整个电生理检查的过程在房颤术后的观察时间段内进行。若诱发室上速，明确机制后行慢径改良或旁路消融，然后反复电生理检查及静滴异丙肾上腺素后均不再诱发，则手术结束。
3．随访：术后所有患者均继续口服抗凝药物（非维生素K拮抗剂口服抗凝药或华法林），服用华法林者维持国际标准化比值（2.0~3.0）至少3个月。对消融术中合并室上速的患者进行常规（1、3、6、12个月）和有症状时的门诊随访，随访内容包括患者主诉、12导联心电图、24h动态心电图等。术后3个月为空白期。房颤复发定义为随访期间内（除空白期外）心电图记录到的房性快速性心律失常，且持续时间超过30s。室上速复发：心电图记录到窄QRS波心动过速，且P波不可分辨或QRS波和P波呈1∶1关系。
4.统计学处理：采用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，采用独立样本t检验，计数资料以数值和百分率（%）表示，采用χ2检验，在单因素分析中差异有统计学意义的因素再行Logistic回归分析，以比值比（OR）和95%可信区间（CI）表示。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1．房颤消融术中合并室上速的相关分析：房颤消融术中同时合并室上速共41例，发生率为2.76%，其中合并AVNRT29例，合并AVRT12例。女性组术中合并室上速明显高于男性组（4.95%对1.63%，P0.）；≤50岁组患者术中合并室上速明显高于50岁组（6.02%对2.44%，P=0.）；阵发性房颤组术中合并室上速明显高于持续性房颤组（3.91%对1.62%，P=0.）。两组间的平均年龄[（61.44±12.65）岁对（63.12±10.31）岁，P=0.]和以65岁分层（≤65岁组患者术中合并室上速对65岁组）的年龄因素（27/对14/，3.13%对2.25%，P=0.）差异无统计学意义。对存在差异有统计学意义的单因素再行Logistic回归，分析示女性、≤50岁、阵发性房颤是房颤消融术中合并室上速患者的高危因素（表1、表2）。
2．术中合并室上速的结果：房颤消融术中合并室上速的患者41例（包括术前心电图提示室上速的3例和心电图表现有预激波5例）。术中行电生理检查诱发的室上速有28例，放置鞘管及导管等心腔内机械操作过程中诱发室上速7例，电复律后自动转为室上速1例，房颤消融过程中诱发室上速2例，标测过程中诱发室上速1例，术中观察期间出现预激图形2例。其中电生理检查诱发方式占68.29%，为主要的诱发方式。所有房颤消融术中合并室上速的患者均消融成功（图1~3），术中及术后均无并发症。图1阵发性心房颤动伴左侧隐匿性旁路参与的顺向性房室折返性心动过速[1A：速度mm/s，逆传A波最早的靶点为72ms，位于CS12以远；1B（后前位+前倾位）：术中旁路标测的三维激动图，旁路距离窦口约5cm，红点为标测靶点，蓝点为实际消融点，其余小白点均为局部激动标测点]图2持续性心房颤动伴B型预激综合征[2A：纸速mm/s，在右后间隔冠状窦口靶点消融后见预激波消失的即刻；2B：速度mm/s，靶点较体表预激波提前24ms。2C：左前斜位左心房三维图及旁路标测的三维激动图，旁路位于右侧后间隔（窦口），消融导管处（箭头）为靶点，黄点为希氏束点，红点为消融点]图3持续性心房颤动伴慢慢型房室结折返性心动过速（3A：速度mm/s，消融时的节性反应。3B：左前斜位下左心房三维图及右心房慢径消融的窦性心律三维激动图，黄点为希氏束点，右心房窦口水平至三尖瓣环的红色消融线为慢径路消融线，蓝点为消融出节性反应的靶点）3．随访结果：对房颤消融术中合并室上速的患者进行了（14.15±6.97）个月的随访，期间均无并发症出现。其中阵发性房颤患者房颤复发1例，持续性房颤患者复发2例，房颤消融成功率为92.68%。所有患者在随访中未见室上速发作。
讨论室上性心律失常包括心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）、AVRT和AVNRT，而窄义的室上速主要指AVRT和AVNRT。房颤患者同时合并其他心律失常的发生率很高。有研究报道房颤患者同时合并房扑（57%）、房速（27%）、AVRT（14%）、AVNRT（10%）[5]。关于房颤患者合并室上速的发生率，目前各个中心报道的结果各不相同[5-10]。本研究发现，房颤消融术中合并室上速的发生率为2.76%。
本研究对于房颤消融术中合并有室上速患者，均同时成功地进行了室上速射频消融术，术后随访中发现房颤消融成功率为92.7%，且未见室上速复发。温旭涛等[8]曾提出对于预激综合征伴房颤患者，在行旁路消融时，建议同时行房颤消融术，可避免再次消融。房颤合并其他类型快速型心律失常时建议同时消融，且远期消融成功率较高[3]。
国内外多项研究显示AVNRT患者中，女性明显多于男性，而AVRT患者则刚好相反[11-13]。但不管AVNRT患者还是AVRT患者，发病年龄相对比较年轻[14-16]。本研究中41例房颤消融术中合并室上速的患者中，合并AVNRT29例，合并AVRT12例，AVNRT明显占多数。年龄较轻的女性阵发性房颤患者是房颤消融术中合并室上速的危险因素，与其他研究中心对室上速的研究结果相似，且提示房颤消融术中合并室上速的患者中，室上速以AVNRT类型为主。
目前临床对于房颤与室上速间相关的病理机制及原理尚未完全阐述清楚，有资料表明两者之间存在一定的内在联系，可能与神经激素、炎症反应、心肌细胞的凋亡等有关[16]，可能由于折返性心动过速出现的快速心房率及心室率导致心房的缺氧、压力升高以及电活动的不稳定，促进心房的电重构，增加心房的易损性[17]。
目前房颤消融策略、消融终点尚未完全统一，特别是持续性房颤[1,4,18]。指南里未提及房颤消融术中行常规的电生理检查[1]。本研究发现，如果房颤消融术中行电生理检查，且术中诱发出室上速的患者，同时行室上速消融术，则可以减少二次消融的可能，进而减少医疗资源的浪费和降低患者的经济负担，患者可明显获益。电生理检查在房颤消融结束后的观察时间段内进行，因此并不增加整个手术的时间，故临床中比较实用，值得提倡。
但本研究也有不足之处：①本研究是回顾性资料，需要更多的证据证实；②部分房颤合并室上速的患者可能单纯行室上速消融即有效，而不必行房颤消融[6,10,19-20]；③房颤多见老年人，且随年龄增长而增加，室上速则多见年轻人，本研究房颤消融术中合并室上速患者的发病率为2.76%，在行统计学分析时有局限性，在年龄分层划定时也有一定的限制性；④电生理检查虽然安排在房颤消融结束后的观察时间段内进行，不会明显延长手术时间，但毕竟是心内的一种检查，相应地，是否会导致并发症或者不良反应的增加，本研究的病例数相对较少，需要更多的证据证明。
综上所述，房颤患者在行房颤消融术中应行电生理检查，特别是对年龄较轻的女性阵发性房颤患者。对术中诱发出室上速者，同时应行进一步的消融术，可降低二次消融的可能，使患者的首次射频消融获益最大化。
中英文摘要、参考文献略
中华心律失常学杂志官方