病例简介：产妇，34岁，cm,60kg,停经27+4W，发现血压高一天，孕期定期检查无异常，1月前工作劳累后出现下肢水肿，1天前出现头晕胸闷呼吸困难，门诊检查：血压/mmHg,心律90次/分；心脏彩超：二三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常；尿常规：尿蛋白3+；肝肾功：肌酐87.5umol/L,产科超声：单胎中妊，脐带绕颈一周，羊水偏少，胎儿双顶径-腹围-股骨符合孕25+4W；孕期体重增加12kg；以27+4W，重度子痫前期收治入院。
病程概况：入院后给予拉贝洛尔降压和促胎肺成熟治疗，入院第二天，患者出现恶心呕吐，疲惫不适等症状，加用硝苯地平和硫酸镁降压解痉，血压控制欠佳，波动在/—/mmHg,肾功能不全给予白蛋白+利尿剂治疗，入院第三天出现肝功能不全，肾功能进行性损害，血小板进行性降低，乳酸脱氢酶升高U/L，间接胆红素升高23.1umol/L，血红蛋白较前降低，考虑重度子痫前期合并Hellp综合征，考虑促胎肺成熟治疗已完成，计划急诊行剖宫产术。
麻醉手术过程：麻醉方式选择细针单纯腰麻，胎儿娩出后1minApgar评分4分，5min评分6分，新生儿医生抢救后转新生儿科，探查宫腔内有陈旧性血块，胎盘边缘见陈旧性血块压迹占胎盘面积的1/5，术中诊断：胎盘早剥，术中出血ml,尿量ml。此病例虽然术前暂未达到输注血小板的指征，但因本地血小板需提前预约，考虑到本病例血小板进行性下降的趋势，提前预约血小板1人份，并在术前予以输注。
化验检查（请滑动图片??）：
血常规：
凝血功能检查：
肝功能和肾功能：
其他检查：
从一种疾病的定义就可以看出这个疾病的本质，了解到了这类疾病的本质，就能针对病根下药，而不是人云亦云。结合此病例，再复习一下关于妊高症，子痫前期，重度子痫前期，Hellp综合征的定义，该病例符合的地方，均加粗。
什么是妊娠期高血压疾病?
妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；尿蛋白检测阴性。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度妊娠期高血压。
什么是子痫前期？
妊娠20周后孕妇出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有下列任意1项：
l尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；
l无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘‐胎儿受到累及等。
血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘‐胎儿并发症，是子痫前期病情进展的表现。
什么是重度子痫前期？
子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期：
（1）血压持续升高不可控制：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；
（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；
（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；
（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；
（5）肾功能受损：尿蛋白定量2.0g/24h；少尿（24h尿量ml，或每小时尿量17ml），或血肌酐水平μmol/L；
（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；
（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水肿；
（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
什么是HELLP综合征？
HELLP综合征以溶血、转氨酶水平升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，可发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，也可发生在子痫前期临床症状出现之前，也可以发生在抗磷脂综合征的病例。多数发生在产前也可以发生在产后。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压差增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，高血压、蛋白尿的表现可不典型。确诊主要依靠实验室检查。
如何诊断HELLP综合征？
1.微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降。LDH水平升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素水平升高和血红蛋白降低前出现。
2.转氨酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。
3.血小板计数减少：血小板计数×/L。血小板计数×/L是目前较普遍采用的诊断标准；但要注意妊娠期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且×/L的孕妇应进行严密随访。
在出现HELLP综合征相关临床表现时，应注意与血栓性微血管疾病重叠的症状，注意与血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性的抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗和免疫性相关治疗。
再次复习妊娠期高血压疾病的病理生理！
1．血液系统改变：随着病情加重，有效循环血容量可能减少，因内皮细胞受损，血浆蛋白漏出和尿蛋白增加，导致低蛋白血症。
2．血流动力学改变：CVP、PCWP、CO降低，SVR升高。CVP轻度升高就可导致PCWP显著不成比例的升高。
3．血管收缩与舒张因子平衡被打乱，引起全身小动脉痉挛，使小动脉管腔狭窄、外周血管阻力增加，可致妊娠期高血压疾病患者脑、心、眼、肝、肾等重要器官的损害。如：脑水肿、脑出血或精神状态改变；心脏前后负荷加重及冠状小动脉痉挛导致心功能不全；视网膜小动脉痉挛致视网膜水肿和脱落；肝损害导致溶血，肝酶升高，血小板减少的HELLP综合征；肾小动脉痉挛及肾小管微血栓栓塞，可使肾小球缺血，肾小球滤过率下降而引发急性肾功能不全；子宫内血管阻力增加，导致子宫血流量减少，胎儿缺血缺氧发育迟缓，严重时可发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥等。
HELLP综合征麻醉管理要点有哪些？
HELLP综合征患者麻醉管理和重度子痫前期类似，麻醉方式选择如果时间允许，无禁忌症首选椎管内麻醉，一可以避免全身麻醉，困难气道和反流误吸的风险，二应激相关的激素可稳定甚至下降。对于一个经验丰富的产科麻醉医生，联合血管升压药物的使用，硬膜外麻醉，蛛网膜下腔麻醉或两者联合麻醉都可以选择。全麻和快速诱导的风险主要有反射性的心动过速和严重高血压，困难气道和反流误吸，提前使用阿片药物如瑞芬太尼可逆转插管带来的高血压反应，但是可能增加新生儿呼吸抑制和需要复苏的几率，可预防性使用少量降压药物阻断这一高血压反应，术中还应注意硫酸镁的使用可能导致肌松药物的作用延长。
循环管理：既应该避免体循环压力过高引起的心脏后负荷过重导致的心衰，肺水肿或脑血管意外，还应该避免麻醉后低血压引起胎盘或其他脏器的灌注不足，常用的降压药物有拉贝洛尔，尼卡地平，酚妥拉明，硝酸甘油等，升压药物有麻黄碱，去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等。需要限制补液量以避免肺水肿，除非有严重的液体丢失通常不推荐扩容治疗。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。但是出现少尿时，如果合并血肌酐水平升高可联合利尿剂谨慎补液，当出血量增多时，应积极补液和血制品，注意如果术前使用硫酸镁，可能引起宫缩乏力，此时要密切
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcyzl/14566.html