推荐
推荐类别
证据水平
初始评估的诊断标准
如果晕厥是由疼痛、恐惧或站立促发的且伴有典型的进展性前驱症状（苍白、出汗和/或恶心），很可能是VVS。
I
C
如果晕厥发生于表3所列的特定激发时或之后即刻，很可能是情境性晕厥。
I
C
当站立并存在伴随的OH发生晕厥时，可证实晕厥是由OH引起的。
I
C
当ECG显示如下表现时，很可能是心律失常性晕厥：
?在清醒状态和缺乏体育锻炼的情况下，持续性窦性心动过缓40b.p.m.或窦性停搏3s；
?MobitzII型Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞；
?交替性左束支和右束传导阻滞；
?VT或快速型阵发性SVT；
?伴长QT或短QT间期的非持续性多形性VT发作；
?伴心脏停搏的起搏器或ICD功能不良。
I
C
在急诊室晕厥的管理
推荐很可能为反射性或情境性或由于OH引起晕厥的低危患者，从急诊科出院。
I
B
推荐高危患者在晕厥单元或在急诊室观察单元（如果可行）接受早期强化快速评估，或收住院。
I
B
推荐既非高危也非低危的患者在急诊室或在晕厥单元中观察，而不收住院。
I
B
颈动脉窦按摩（CSM）
对于年龄40岁、原因不明、符合反射机制的晕厥患者，CSM是指征。
I
B
如果CSM引起了心动过缓（心脏停搏）和/或低血压，重现了自发性症状和患者有符合晕厥反射机制的临床特征，可证实为颈动脉窦综合征（CSS）。
I
B
主动站立
在初始晕厥评估时，通过血压计间歇测定仰卧位和主动站立3分钟的血压和心率是指征。
I
C
当SBP比基线值降低20mmHg、DBP降低10mmHg或SBP降低到90mmHg，并再现自发性症状时，可证实是由于OH引起的晕厥。
I
C
ECG监测
对于高危患者（如表6所定义的），住院实时监测（在床边或通过遥测）是指征。
I
C
对于不明原因的反复晕厥、在没有高危标准（如表6所列）的情况下，并且在装置电池寿命范围内有很高的复发概率的患者，在评估的早期，ILR是指征。补充数据见表5。
I
A
对于高危（如表6所示）的患者，综合评估未能证实晕厥的原因或指向特定的治疗，并且没有一级预防性ICD的常规适应症或起搏指征时，ILR是指征。补充数据见表5和表6。
I
A
当检出了晕厥与心律失常（心动过缓或心动过速）之间的关系时，可证实心律失常性晕厥。
I
B
电生理检查（EPS）
对于伴有既往心肌梗死或其他疤痕相关情况的晕厥患者，当非侵入性评估后晕厥仍然不能解释时，EPS是指征。
I
B
对于伴有双束支BBB、晕厥原因不明的患者，如存在基线H-V间期70ms，或在增加心房起搏或用药物激发时出现Ⅱ度或Ⅲ度希-浦氏纤维阻滞，植入起搏器是指征。
I
B
对于伴有既往心梗或其他疤痕相关情况、晕厥原因不明的患者，推荐根据当前的ESC室性心律失常指南，诱发持续性单形性VT。
I
B
对于没有结构性心脏病、晕厥前有突发而短暂心悸的患者，推荐根据当前的ESC指南，诱发快速SVT或VT，以再现低血压或自发性症状。
I
C
超声心动图
对于疑似结构性心脏病的患者，为了诊断和风险分层，超声心动图是指征。
I
B
运动试验
对于用力时或用力后不久发生晕厥的患者，运动试验是指征。
I
C
在运动过程中发生AV阻滞时，即使没有发生晕厥，也可证实是由于Ⅱ度或Ⅲ度AV阻滞所致的晕厥。
I
C
运动后立即再现晕厥，出现严重低血压时，可证实为反射性晕厥。
I
C
对所有患者应解释诊断、提供安慰、并解释复发的风险并避免激发因素和情境。补充数据见表10。
I
B
β受体阻滞剂不是适应症。
III
A
在没有证实心脏抑制性反射的情况下，心脏起搏不是适应症。
III
B
OH的治疗
对所有患者应解释诊断、提供安慰、并解释复发的风险并避免激发因素和情况。
I
C
充足的水和盐摄入是指征。
I
C
心律失常引起的晕厥的治疗
当晕厥与症状性心动过缓之间存在明确的关系时，心脏起搏是指征。
I
B
对于间歇性/阵发性内在Ⅲ度或Ⅱ度AV传导阻滞（包括心室率缓慢的AF）患者，尽管没有证实症状与ECG之间的关系，心脏起搏是指征。
I
C
对于心动过缓原因可逆的患者，心脏起搏不是指征。
III
C
对于合并BBB、EPS阳性或ILR证实AV阻滞的晕厥患者，心脏起搏是指征。
I
B
对于因SVT或VT引起晕厥的患者，为了预防晕厥复发，导管消融是指征。
I
C
对于因VT引起晕厥且射血份数35%的患者，植入ICD是指征。
I
A
对于伴有既往心梗，在EPS过程中可诱发VT的晕厥患者，植入ICD是指征。
I
C
在左室收缩功能不全、晕厥原因不明患者中，ICD的适应症
对于在优化药物治疗3个月后，LVEF仍然35%的症状性HF（NYHAII–III级）患者，预期能生存1年，具有良好的功能状态，为了降低SCD，推荐行ICD治疗。
I
A
在有合并症和衰弱患者中的晕厥
对于存在1种或以上可能的晕厥原因和发生不明原因跌倒的老年患者，推荐多因素评估和干预。
I
B
神经学评估
当怀疑晕厥为癫痫或由于自主神经衰竭引起时，为了评估潜在的疾病，神经学评估是指征。
I
C
AF=心房颤动；AV=房室；BBB=束支传导阻滞；BP=血压；b.p.m.=跳/每分；CSM=颈动脉窦按摩；CSS=颈动脉窦综合征；ECG=心电图；ED=急诊科；EPS=电生理检查；ESC=欧洲心脏病学会；HR=心率；ICD=植入式心脏复律除颤器；ILR=植入式循环记录器；LVEF=左室射血份数；NYHA=纽约心脏协会；OH=体位性低血压；SCD=心源性猝死；SVT=室上性心动过速；VA=室性心律失常；VT=室性心动过速；VVS=血管迷走性晕厥。
10．关键信息
ESC工作组根据年晕厥指南选取了19条诊断和管理有短暂性意识丧失（TLOC）的晕厥患者的规则：
诊断：初始评估
（1）在初始评估时，回答如下4个关键问题：
?事件是TLOC吗？
?在TLOC的情况下，是晕厥还是非晕厥原因？
?在怀疑晕厥的情况下，有明确的病因诊断吗？
?存在提示心血管事件或死亡高风险的证据吗？
（2）在急诊室评估TLOC时，回答如下3个关键问题：
?存在能被检出的严重的潜在原因吗？
?如果原因不明，严重结局的风险是什么？
?应当收病人住院吗？
（3）对所有患者要进行完整的病史采集、体格检查（包括测量立位血压）和标准的ECG。
（4）对高危患者当怀疑心律失常性晕厥时，行ECG监测（床边或遥测）。
（5）当存在既往已知的心脏病或数据提示结构性心脏病或继发于心血管原因的晕厥时，行超声心动图检查。
（6）对于年龄40岁、原因不明的晕厥符合反射机制的患者，可行颈动脉窦按摩。
（7）怀疑由于反射或体位原因引起的晕厥时，可行倾斜试验。
（8）当怀疑出血临床有指征时可行血液检查如血细胞压积和血细胞计数；当怀疑低氧综合征时，可查血氧饱和度和血气分析；当怀疑心肌缺血相关的晕厥时，可查肌钙蛋白；当怀疑肺栓塞时，可查D-二聚体，等等。
诊断：后续调查
（9）对于有如下3项全部特征、不明原因反复发作严重晕厥的患者，行延长ECG监测（体外或植入）：
?提示心律失常性晕厥的临床或ECG特征；
?在合理的时间内高概率的复发性晕厥；
?如果一种晕厥原因被发现，可能从特定的治疗获益。
（10）对于伴有双束支传导阻滞（即将发生高度AV阻滞）或怀疑心动过速的不明原因晕厥患者，行EPS。
（11）对于在用力过程中或用力后不久发生晕厥的患者，行运动试验检查。
（12）对于怀疑神经源性OH的患者，应考虑基础自主神经功能检查（Valsalva动作和深呼吸测试）和动态血压监测以评估自主神经功能。
（13）当怀疑TLOC是非晕厥性质时，可考虑视频录像（医院）。
治疗
（14）对伴有OH的反射性晕厥的所有患者，解释诊断、安慰、解释复发的风险、并给予如何避免激发因素和情境的建议。这些措施是治疗的基石并对降低晕厥的复发有影响。
（15）对于重度反射性晕厥的患者，根据临床特征选择如下额外的一种及以上特异治疗：
?米多君或氟氢可的松治疗低血压表型的年轻患者；
?抗压操作（包括必要时倾斜训练）治疗有前驱症状的年轻患者；
?对于选择的没有或有短暂前驱症状的患者，采用ILR指导的管理策略；
?对于老年高血压患者，停用或减弱降压治疗，SBP目标为mmHg；
?对于心脏抑制型心律占主导地位的老年患者，植入心脏起搏器。
（16）对于OH患者，根据临床严重程度选择如下额外的一种及以上特异性治疗：
?关于生活方式管理的教育；
?足够的水和盐摄入；
?停用或减弱降压治疗；
?抗压操作；
?腹部绑带或弹力袜；
?头高位倾斜睡姿；
?米多君或氟氢可的松。
（17）确保所有心源性晕厥患者接受特异的罪犯心律失常和/或潜在疾病的治疗。
（18）对于存在SCD高风险（如受到左室收缩功能不全、HCM、ARVC、或遗传性致心律失常疾病影响者）的不明原因晕厥患者，权衡ICD植入的获益和危害。在这种情况下，不明原因晕厥的定义是，未能满足在年ESC晕厥指南推荐表中定义的任何I类诊断标准的晕厥，并考虑为疑似心律失常性晕厥。
（19）如果上述规则失败或不适合个体病人，应重新评估诊断过程和考虑另外的治疗。要记住，指南仅仅是建议。即使它们基于最佳可用的科学证据，治疗仍应当根据各个病人的需要因人而异。
本文译者：胡世红教授
本文译者：胡世红教授
医院心内科主任
心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。
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本文编辑：佚名
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