预激性心动过速心电图精读
刘仁光
辽医院
预激性心动过速;室性心动过速
预激性心动过速(preexcitedtachycardia)是随着心脏电生理研究的进展,近几年形成的新概念,是指预激综合征伴经旁路(含房束和束室旁路)前传心室的心动过速的总称,包括窦性、房性、房室折返、房室结折返性心动过速和房扑、房颤伴旁路前传心室的快速心律失常。室律规整者以预激综合征伴房扑为常见,不规整者多见于预激综合征伴房颤。下面结合2例分析讨论如下。
临床心电图分析
例1.患者男、64岁,因胸闷心悸4h入院。心电图(图1):宽QRS波心动过速,QRS波时限0.16s,频率bpm,节律匀齐,波形似左束支阻滞型伴电轴显著左偏,未见明确P波,虽V1、V2导联T波上可见切迹(似重有P波),但V1导联r波时限达0.04s,不支持左束支阻滞,曾考虑室速。寻问病史,患者阵发性心动过速已有11年,并带有1年前曾疑诊为“冠心病”的心电图(图1B):V2～V4均有ST段下移和T波改变,但在这些导联QRS波初始可见明显的粗钝(δ波),示预激综合征。结合病史和宽QRS波心动过速与平时δ波方向相同,提示逆向型房室折返性心动过速。静脉注射普罗帕酮后心电图(图1C):图中可见节律匀齐的F波,频率bpm;QRS波节律不匀齐,QRS波呈两种形态,一种时限0.08s,呈R形,为经正路下传,另一种宽QRS波与入院时形态相同,为经旁路下传,房扑间歇经旁路下传。证实入院时宽QRS波心动过速实为预激综合征伴房扑(2:1经旁路下传),V1导联初始0.04s的r波实为重有F波所致。经电复律后心电图同图1B,射频消融旁路后QRS波转为正常(同图1C窄QRS波),随访半年无心动过速发生。
例2.患者男、49岁,阵发性心悸2年,持续不缓解9h,于年6月28日入院。心肺物诊未见异常,血压:/70mmHg。心脏超声检查未见异常。心电图(图2A):P波消失,在长程Ⅱ导联似见不规则的f波;RR间期不等(0.20~0.44s),平均室率bpm。QRS波时限、形态多变,在V1中主要呈3种形态:①rS型,时限0.07s(V1导联R2);②初始明显粗钝呈RR’型,时限0.16s(V1导联R6～9);③形态、时限介于二者之间呈RS～R型(V1导联R1、3、4、5)。且在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5导联宽QRS波的初始可见明显的粗钝。提示预激伴房颤。给予普罗帕酮70mg缓慢静注,15min后心率降至bpm,心电图清楚显示f波,RR间期不等,正常形态QRS波增多。再静脉给予普罗帕酮35mg后转为窦性心律(图2B):窦性P波规律出现,PR间期0.09s;QRS波时限0.14s,初始见粗钝的δ波,V1导联QRS波主波向上,aVF导联δ波(+),aVL导联δ波(-)呈Qr型。示典型预激综合征(旁路位左室前侧壁)。且图2B中δ波的方向与图2A中宽QRS波的初始向量方向一致,进步证实入院心电图(图2A)为预激伴房颤。
讨论
一、预激性心动过速的分类与无辜旁路
预激性心动过速按心室节律是否规则可分为两类:一类室律不规整,主要见于预激伴房颤;另一类室律规整,见于除房颤外的各种室上性心动过速伴旁路前传。后者又可进一步依旁路在心动过速中的作用分为两种。①折返旁路的预激性心动过速:旁路是心动过速折返环路的组成部分,同时又是前传心室的径路(抑制旁路传导可终止心动过速)。包括逆向型房室折返性心动过速(图3A)和多旁路房室折返性心动过速(图4A、B、C、D),其具体诊断需借助电生理检查;②“无辜旁路”的预激性心动过速:旁路只是激动下传心室的径路,并不参加折返环路的组成(抑制旁路可以控制室率)。此时旁路仅是激动下传心室的径路,其对心动过速的形成是“无辜”的,但却有别于“旁观旁路”(旁路即不参加折返,也不传导)。包括房扑、房速、窦速和房室结折返性心动过速伴旁路前传心室(图3B)等。对节律不整的房颤伴预激中,旁路亦属无辜旁路。
二、预激性心动过速与室性心动过速
节律规整的预激性心动过速与室性心动过速,QRS波均明显宽大畸形、且均不符合典型束支阻滞,易误诊为室速(如例1),认真寻找心电图特点、结合临床、对照发作前后心电图分析,有助二者鉴别。
1.分析宽QRS波心动过速心电图特点
(1)寻找心房激动波:由于心房波常重叠在宽大畸形的QRS-T波中不易明确、或部分被掩盖(如图1A),此时加做食管导联常有助明确诊断。进一步分析房室关系有助鉴别:①房室分离或室房传导阻滞(图5)是诊断室速的有力证据;②房室1:1二者均可,此时应注意P’的位置。30%室速可1:1逆传心房,但P’多位于QRS波后(RPPR);预激性心动过速P’多位于QRS波前。P’位于QRS波前,P’R0.12s支持预激性心动过速。P’位于QRS波之后虽多见于室速,但不能完全除外预激性心动过速(慢旁路、房扑2:1、其中1个F波重在QRS波初始,如图1A)。
(2)分析宽QRS波形态:①额面QRS波电轴指向无人区,支持室速的诊断,但不能排除窦性心律时电轴已指向无人区的预激性心动过速(图6);②横面导联V4～V6呈rS型(不能除外马海姆纤维型预激综合征)或V2～V6有一个导联呈QR型(即无器质性心脏病患者),支持室速。
2.结合临床和发作前后心电图分析
(1)临床检查是否伴有器质性心脏病:无器质性心脏病、有阵发性心动过速反复发作病史者多为预激性心动过速(不能排除特发室速);有器质性心脏病特别是冠心病、心肌病患者应首先想到室速。
(2)发作前、后窦性心律心电图:呈典型预激,且δ波与宽QRS波心动过速的初始向量一致是诊断预激性心动过速的有力证据;反之,无预激表现,且记录到与心动过速形态相同的室性早搏则是室速诊断的有力证据。
三、预激综合征伴房扑的心电图诊断
预激伴房扑常由于缺乏认识而将其误认为逆向型房室折返性心动过速,实际预激伴房扑可能是节律匀齐的预激性心动过速中最常见的类型。Benditt的资料表明,预激伴发的宽QRS波心动过速中,将近60%为房扑。应加强对预激伴房扑的心电图认识。
1.心电图表现
(1)心房扑动波常被掩盖:由于F波重叠于快速宽大畸形的QRS-T波中,多难以辨认。描记食管导联或改变房室传导比例(用药物或长描)均有助于明确F波(图1B、图7)。
（2)宽QRS波的特点:①频率和节律:多快速匀齐,常呈2:1传导,室率常在bpm左右(图1A);偶呈1:1下传时,室率可≥bpm,易转为室颤;当传导比例改变可变为不匀齐(图1B);②宽QRS波形态:初始向量与窦性心律时δ波相同;当传导比例改变时可间歇出现窄QRS波(正路下传,如例1用心律平后图1B)。
2.诊断与鉴别诊断
明确(找到)F波是诊断房扑的关键;宽QRS波初始方向与窦性心律δ波相同是判定旁路下传的可靠依据,在诊断中应注意与逆向型房室折返性心动过速鉴别,详见表1。
四、预激综合征伴房颤的心电图诊断
预激综合征伴房颤的发生率在11%~39%,是预激性心动过速中最常见的一种,且由于旁路的电生理特点,易引起过快心室反应转为室颤,已列入潜在性恶性心律失常,应予重视。
1.心电图表现
(1)房颤的表现:①P波消失,但f波常由于心室率极快速不能清楚显示;②RR间期不等,在室率快速时可不明显;③呈阵发性(无心房增大的病理基础)、反复发作(与旁路有关)。
(2)旁路下传的特征:①室率极快速(旁路具有全或无的传导特征,且不应期随心率加快而缩短)。
本文例2平均室率bpm,最短RR间期ms(示旁路有效不应期ms),有发生室颤的潜在危险;②QRS波宽大畸形的程度不同,且初始向量与窦性心律时的δ波相同。
2.诊断和鉴别诊断
对节律不整、频率极快(≥bpm)、程度易变的宽QRS波心动过速应想到预激伴房颤的可能,在长RR间期找到f波有助房颤的诊断;宽QRS波的初始向量与发作前后δ波相同是旁路下传的可靠证据。在诊断中应注意与房颤伴室内差异性传导、房颤伴室速鉴别,详见表2。
五、预激性心动过速的临床意义
预激性心动过速仅是预激综合征伴心动过速中的一部分,由于其经旁路下传心室,具有特殊的临床意义:①表现为宽QRS波心动过速,在诊断上需注意与室性心动过速及室上性心动过速伴室内阻滞(差传)鉴别;②由于旁路全或无的传导和不应期随室率加快而缩短的电生理特点使预激伴房颤和房扑较一般房颤和房扑常有更快速的心室率,有诱发室颤的潜在危险;③治疗必须选用抑制旁路传导的药物(对折返性旁路可终止心动过速,无辜旁路可控制室率有助于转复),禁用洋地黄和钙离子拮抗剂等有可能促进旁路传导的药物。
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