第10讲：心动过速心电图
浙江省心电图学岗位培训中心
心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。本刊特邀著名心电生理学专家、医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊断工作有所帮助。
图1为1例男性患者在安静情况下(图1A)和心慌发作时(图1B)记录的12导联心电图。该患者平时体健,近3年来反复发作心慌,每次持续数小时,自行终止。每次的发作和停止均具有突然性。根据心电图和临床的特点,我们应该考虑什么诊断。
图1A中,Ⅱ导联P波直立,aVR导联倒置,PR间期0.20s,心率次/分(bpm),QRS-T波形态正常,QRS波群时限80ms,据此可以诊断为窦性心动过速。图1B为病人发作心慌时记录的心电图,心率为bpm,在QRS波群前见不到明显的P波,QRS波群的时限为80ms,为窄QRS波心动过速。因此应诊断为室上性心动过速。结合病人发病时持续时间较短,发作和终止均呈突发性,因此最后的诊断为阵发性室上性心动过速。
心率超过bpm的心律叫做心动过速,其发生机制包括折返、触发活动和异常自律性增高。心动过速根据其起源的部位可分为室上性心动过速(简称室上速)和室性心动过速(简称室速)。室上速是指起源于希氏束或希氏束以上的心动过速,室速则指起源于希氏束以下的心动过速。室上速包括窦性心动过速(多为生理性)、房性心动过速、房室交界区心动过速(包括房室结折返性心动过速)、房室折返性心动过速等,如不伴有束支阻滞及旁路前传,均为窄QRS心动过速。
阵发性室上速是指具有突发突止特点的室上速,其发生机制为折返,常见的类型包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、窦房折返性心动过速和房性心动过速,以前两者最多见。房室结折返性心动过速占阵发性室上速的50%,房室折返性心动过速占40%,其他占10%。通过体表心电图,我们不仅可以做出室上速的诊断,多数情况下还对其发生机制或类型做出诊断。
对室上速做出进一步诊断的依据是先确定P(或P′)波的存在,然后再根据其位置及与QRS波群的关系进行判断。P波的确定可用相减法。应用心电图“相减法”时,需要有患者心动过速发作及窦性心律的两份心电图。然后应用心动过速体表心电图某个导联的QRS—T波减去窦性心律时相同导联的QRS—T波。相减过程中,先用QRS波减QRS波(振幅高低不重要),再用T波减T波(T波精确的宽度不重要),相减之后观察有无多余的成分或余留波(特别是在ST段中)。如果有明显的余留波即为P′波。在本图1B中,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4～6导联箭头所指的ST段起始部相减后出现一个负向成分或余波,在aVR、aVL和V1导联,ST段起始部(箭头所指处)相减后多出一个正向成分,这个多出的成分即是P′波。应当指出,心电图相减法主要用于鉴别室上速是房室结双径路引起还是预激综合征引起,这种方法对房速没有太大的鉴别意义,因为房速的P′波几乎可以出现在心动过速周期中的各个时期。
在确定了P′波后,下一步需要分析P′波与QRS波群的关系。不同类型或机制的室上速,P′波与QRS波群的关系不同或在心动周期中的位置不同(图2)。
在阵发性室上速中,房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速占90%,而且P′波几乎都位于心动周期的前50%。不同的是,在房室结折返性心动过速中,RP′间期(QRS波群起点至P′波起点的时间)≤70ms,而在房室折返性心动过速中,RP′间期70ms。
从图1B中可以看出,RP′间期=80ms(Ⅱ导联P′波的起点能识别),提示房室折返性心动过速。
房室折返性心动过速是由旁道参与的折返性心动过速,又称为预激综合征。这种心动过速的折返环路包括:心房、房室结、心室及旁道四部分(图3A),缺一不可。根据激动折返的方向不同,房室折返性心动过速又可分为顺向型房室折返性心动过速和逆向型房室折返性心动过速,前者是激动经房室结前传(占90%),后者是激动经房室结逆传(占10%)。心房与心室激动,心室与心房激动,两者之间的中介途径可以是房室结,也可以是旁路。
图3B显示,当经过食管刺激心房时,第1～3个心动周期为激动经旁道和房室结同时下传,由于旁道传导得快,因此,图3B第2条心电图中前2个QRS波群呈预激波形,第3个为房性早搏,其发生时旁道(K)仍处于不应期中,因此激动只能通过房室结前传使心室除极,表现为窄QRS波群。
当激动经过心室到达旁道时,旁道已经脱离了不应期,因此,激动经旁道再传回心房,然后激动再次经房室结前传心室时,周而复始,产生了顺向型房室折返性心动过速。此时,逆P′的位置%位于两个QRS波之间,第一个QRS波距逆P′的间期(R-P′间期)70ms。而房室结折返性室上速,折返环位于房室结区,前传多是慢径(少数情况下经快径路前传),逆传多是快径(少数情况下为慢径路),但折返环路的必须成分都位于房室结区,心房及心室是折返环路反复激动时向上逆传及向下正传的结果(图4A)。因此,心房波和心室波是房室结的激动同时向两个方向分别传导的结果,此时心房与心室呈分离状态,没有传导与被传导的关系。由于房室结向心房的逆传与向心室的前传速度多数情况下相等,使P′波与QRS波重叠在一起而不显露(66%)。也有相当一部分向心房逆传稍慢,P′波与QRS波的终末部分重叠而部分显露(30%),此时,RP′间期70ms。
还有4%的情况是向心室前传较快,逆传较慢,使P′波位于心动周期的后50%中而位于QRS波群之前(图4B)。最后一种更少见的情况是激动均通过慢径向前传和逆传产生慢慢型房室结折返性心动过速,使P′波几乎位于心动周期的中央(图4C)。
有时,室上速呈宽QRS波心动过速,主要见于室上速合并显性旁道以及心室内差异性传导时,需要与室速鉴别。此时,由于心室存在继发性复极异常,ST段几乎没有平段,因此使通过相减法判断P′波存在困难。应结合临床资料、心动过速心电图的心电轴、QRS波群(尤其是胸导联)的形态和时限、有无房室分离等进行综合判断。
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本文编辑：佚名
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