SinusRhythms
窦性节律
简介
所有的窦性节律类型均起源于窦房结，若其速率在正常范围内的话则为犬猫的正常心律类型。
窦性节律包括：
窦性心律
窦性心律不齐
窦性心动过缓
窦性心动过速
窦性节律的关键特征为：
有正常的P波，起源于右心房顶部的窦房结；
每一个P波和后面的QRS波群都是相关的；
总的来说，II、III、aVF导联中的QRS波群为窄的正向波。不过如果存在室内传导异常的话也可能会出现宽的QRS波群。
窦性心律
窦性心律是犬猫中的正常心律。窦性心律、窦性心动过缓、窦性心动过速的主要区别在于心率（见表5.1）。窦性节律起源于右心房顶部的窦房结。
心脏结构与功能
心脏的独特解剖使得电冲动可以在心肌之间一致地高效地传导。心脏的独特解剖既是传导的桥梁，又是传导的屏障——例如，Bachmann束负责快速、协调的心房去极化，2而房室结则负责减慢传导速度（又称为递减性传导），从而在心室收缩之前留有足够的时间给心房收缩和心室填充。心房纤维的排列与细胞连接同样是电冲动传导的重要组成部分。在平行于心肌纤维的纵向方向，电冲动的传导速度会更快，在垂直于纤维的横向方向则传导更慢。3
关键要点：在窦性节律中，P-QRS-T的形态学是保持不变的，因为此时心脏解剖无异常，电冲动是在正常的通路上进行传导的。
交感与副交感神经对窦房结去极化的影响
窦房结既受副交感神经支配，又受交感传出神经支配。实际上交感神经与副交感神经之间一直存在着“拔河比赛”——交感神经刺激可升高心率，而副交感神经刺激则降低心率。迷走神经兴奋效应几乎是即刻起效的，通过突出释放乙酰胆碱来作用，随后乙酰胆碱会被迅速地再循环，因此其作用持续时间短（潜伏期短）。相反地，交感神经是通过突出释放去甲肾上腺素来介导心率升高的，而去甲肾上腺素的吸收与代谢则要慢得多（潜伏期长）。4
窦性心律
窦性心律是规律的窦性节律，在成年犬中的心率约为70~bpm，在猫中约为~bpm；表5.2总结了窦性心律的特征。窦房结放点的速率收到多种因素的影响，包括品种、健壮程度、药物、以及是否有潜在的心脏疾病或系统疾病等。健康犬中的心率也会受到他们自己的行为的影响——例如，紧张的犬的心率一般会更高一些。5小于12月龄的犬的心率也要比成年犬更高。6,7而大于12月龄的犬的心率与体型的相关性并不大，但会受到动物性格的影响。5因此，动物的心率是否正常取决于动物的病史与临床发现。此外还有一点，动物在家中的静息心率有可能会比在诊室中测到的低一些。8
图5.1与5.2分别展示了犬猫的窦性心律在心电图上的表现。
图5.1一只犬的窦性心律。此图为十二导联心电图。每个心搏都一个正常的P波（窦性），平均电轴约为60°，均起源于右心房顶部（＋18°~＋90°；在II、III、aVF导联中呈正向波；在aVL、aVR导联中呈负向波）。每个心搏的PR间期都是一致的，且均在犬的正常范围内（≈ms；正常范围为60~ms），提示房室传导正常。每个P波后面都有一个QRS波群，且形态（II、III、aVF导联中的R波；aVL、aVR导联中的S波）与时长（60ms；正常：＜70ms）都正常，提示房间传导与去极化正常。[2岁，公已去势，拳师犬]（50mm/s，5mm/mV）
图5.2一只猫的窦性心律。此图为六导联心电图。每个心搏都一个正常的P波（窦性），平均电轴约为65°，均起源于右心房顶部（0~＋90°；在II、III、aVF导联中呈正向波；在aVL、aVR导联中呈负向波）。每个心搏的PR间期都是一致的，且均在猫的正常范围内（≈70ms；正常范围为50~90ms），提示房室传导正常。每个P波后面都有一个QRS波群，且形态（II、III、aVF导联中的R波；aVL、aVR导联中的S波）与时长（40ms；正常：＜40ms）都正常，提示房间传导与去极化正常。[8岁，母已绝育，伯曼猫]（50mm/s，20mm/mV）
窦性心律不齐
窦性心律不齐是规则的不规律节律（康师傅注：规则指形态，规律指频率），在正常犬中很常见，尤其是短头犬品种，窦性心律不齐指心率的节奏出现了变化（图5.3与表5.3总结了窦性心律不齐的特征）。窦性心律不齐的机制包括呼吸性因素与非呼吸性因素。
图5.3呼吸性窦性心律不齐。可见每个心搏都有着正常的P-QRS-T形态与时长，符合窦性节律的心电表现。此外可见心率循环地升高和降低，与吸气和呼气运动相关。[5岁，公已去势，斯坦福牛头梗]（25mm/s，10mm/mV）
呼吸性窦性心律不齐
指在窦性心律不齐中，吸气时RR间期缩短，呼气时RR间期延长，是健康心功能的一个正常的特征。
窦性心律不齐的机制：4
动脉血压波动
动脉压力感受器反射是血压调节过程中最快、最强的反射。9
在吸气时，随着胸腔的扩张，胸内压力降低。由于液体会从高压区域往低压区域流动，因此吸气时会产生促进静脉血液回流到心脏的效果。
静脉回流的增加使得右心室填充血量增加，并导致右心输出血量增加。同时血液暂时驻留在肺循环中，使得左心填充血量与左心输出量轻度下降，这两者的下降可稍微降低动脉血压，从而使得机体对迷走神经张力进行调节，最终使吸气期间心率升高以抵消这轻微下降的血压。10
动脉血压的这些小波动可刺激压力感受器，从而使得迷走神经活动产生一些细微的变化。
迷走心脏运动神经元（Vagalcardiomotorneurons）——通过动脉化学感受器与压力感受器的刺激，在吸气时迷走心脏运动神经元被抑制，在呼气时被激活。
呼吸性窦性心律不齐小结：心率在吸气时升高，在呼吸时降低。
非呼吸性窦性心律不齐
除了呼吸运动之外，其他因素也可能会导致心率出现周期性变化，目前认为这一现象是Mayer波所导致的。Mayer波是交感神经血管舒缩张力的震荡，频率约为0.1Hz（即每10s为一周期），在犬和其他哺乳类动物的研究中均有发现这一现象。11Mayer波可使动脉血压出现规则的有节奏的轻度波动，其频率要低于呼吸速率，且会被交感神经兴奋所增强。12Mayer波过去被认为起源于脑干与脊髓，但近期的针对窦房结-动脉压力感受器去神经支配效应的研究则改变了有关Mayer波起源的理论。12目前的理论认为Mayer波的振幅取决于刺激冲动的强度以及压力感受反射中的交感神经部分。12
在猫中，窦性心律不齐要比犬更少见一些（表5.3）。如果诊室中的猫出现了窦性心律不齐，那么通常提示猫咪患有某种会影响自主神经张力的疾病（如呼吸道疾病），不过也有可能是某些药物的副作用，如β-肾上腺素能拮抗剂或阿片类药物。在动态心电图中，处在自己熟悉的环境下的放松的猫咪也会偶尔出现正常的窦性心律不齐。13,14
室相性窦性心律失常
室相性窦性心律失常是另外一种非呼吸性窦性心律不齐形式，可见于二度或三度房室阻滞的病例，在这些病例中，随着窦房结放电率的升高（不一定都会导致心室收缩），P波后面有QRS波时的PP间期要比P波后面没有QRS波时的PP间期更短，也就是说，QRS波群的出现可缩短该心搏的PP间期（见图5.4）。这一现象的具体机制尚不完全明确，不过双相变时效应是最有可能的解释，这一效应可使窦房结放电率加速和减速。15
动脉压力感受器介导的迷走神经张力变化可引起负性变时效应。15在心室收缩之后，压力感受器感知到动脉血压升高后，可能会使得迷走神经张力突然增加，从而降低接下来的心搏的窦房结放电率。在这次徒增之后，迷走神经张力会逐渐下降，随后PP间期也会逐渐缩短。15正性变时效应（出现在有QRS波群的心搏）可能是心室收缩后窦房结的血流灌注得到了改善后所带来的机械性效应。16,17在人中有报道，三度房室阻滞的患者中有高达40%的会出现室相性窦性心律失常，在2:1传导的二度房室阻滞中则要少见一些。15,18,19室相性心律失常在兽医中的研究比较少，不过在犬中也有相关的报道。20,21
图5.4室相性窦性心律失常。图为一只二度房室阻滞（2:1传导）患犬的24小时动态心电图记录。可见在有QRS波群的心搏中，PP间期为ms，要短于没有QRS波群的心搏（ms）。这种现象称为室相性窦性心律失常。这一现象的具体机制尚不完全明确；不过有可能是心室收缩之后心房牵张所形成的正性变时作用、以及窦房结血流改善后使得窦房结去极化加快所致。心室收缩后的动脉压力感受器兴奋可刺激迷走神经张力升高，从而使下一个心搏的窦房结放电率降低。[11岁，公拉布拉多，二度房室阻滞]
游走节律点
窦房结不是一个细胞，而是一群细胞所构成的，窦房结的长度可达数厘米。窦房结的任何一个位置都有可能是P波的起源点，在高心率下，心电冲动的起源位置一般会向前移动，处在更为背侧的位置。相反的，在低心率下，心电冲动的起源位置则更偏后方，处在窦房结更为腹侧的位置。心电冲动起源位置的改变会稍微改变ECG中P波的形态，这一现象被称为游走节律点。游走节律点也可能会伴随着PR间期的轻微变化（图5.5）。
图5.5呼吸性窦性心律不齐伴游走节律点。我们可以看到这个病例存在呼吸性窦性心律不齐导致的轻度不规则的节律。QRS波群的形态和时长正常，提示室间传导与去极化正常。P波形态较多变：在高心率下（如最后三个心率），P波正常，起源于右心房顶部（在II、III、aVF导联中为正向波；在aVL、aVR导联中为负向波）；在低心率下，P波的振幅逐渐降低，且起源点向右心房腹侧偏移（III、aVR导联中为负向波，在aVL导联中为正向波）。每个心搏的P波时长（≈40ms）与PR间期（≈ms）是一致的。与心率快慢相关的P波形态的变化称为游走节律点。这是心电冲动起源位置变化所致：在高心率下，心电冲动起源于窦房结的背侧区域，在低心率下，心电冲动的起源与窦房结的腹侧区域。[9岁，母已绝育，拳师犬]（50mm/s，20mm/s）
窦性心动过缓
窦性心动过缓也是产生于窦房结的，不过其心率要比正常的窦性心律低；表5.4总结了窦性心动过缓的特征。如果是在休息时出现的话，窦性心动过缓可能是正常的表现，此外也常见于全身麻醉中和麻醉后的时期，特别是使用了阿片类药物的情况下。如果血压和灌注正常，则窦性心动过缓可能只是正常的生理性节律；但如果如果动物本应出现交感神经兴奋的情况，但又实际表现为窦性心动过缓的话，可能就是病理性的了。
由于生理性窦性心动过缓是静息迷走神经张力过高所致，因此动物而也常常会自发地出现一度房室阻滞（PR间期延长）和游走节律点。
临床意义
总的来说，动物对窦性心动过缓的耐受性通常都比较好，但如果是心率突然下降的话（可能见于某些神经介导性晕厥），可能就会导致低血压。
心动过缓的原因
可能的原因包括：
生理性——休息、或体格强壮的动物的静息心率一般都比较低
电解质异常——如高钾血症
药物——如，阿片类药物、β-肾上腺素能拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、以及地高辛等
可能会影响到自主神经张力的疾病——如，颅内压升高、胃肠道疾病、呼吸道疾病或眼球疾病
窦房结病——如，病窦综合征、窦房结功能障碍
低氧血症
低体温
甲状旁腺机能减退
中毒
特发性
运动员心脏（AthleticHeart）
长期的运动训练可使得心脏出现一些生理性变化，其中就包括静息心率下降，如图5.6所示。22,23为了建立惠比特犬的心电参数参考范围，一项研究调查了只健康惠比特犬的心电图指标（康师傅注：惠比特犬是一种运动型猎犬，是目前世界上短距离赛跑速度最快的犬种）。研究发现，和目前已发表的参考数据相比，惠比特犬的心电图在II、CV6LL、CV6LL导联上的R波振幅要高得多。在某些指标上（II导联中的P波振幅、ST段偏转成都、T波振幅；CV5RL导联中的R波振幅）大部分的惠比特犬的参数都要高于已有的参考范围的上限。研究结果证实，惠比特犬的心电图特征和人的运动员心脏综合征的表现非常相似。如果兽医师不了解这一点的话，可能会把其中的一些心电特征错误地认为是心脏疾病所导致的异常，因此我们要知道在健康品种中，运动也有可能会改变动物的心电图特征。24
在高强度运动训练的雪橇犬中，因运动训练而出现的心电图变化包括QRS时长延长（66.1±7.4ms）以及QT间期延长（±20ms），此外在冠状面上还会出现平均电轴右移。25另一项只阿拉斯加雪橇犬的研究也报道有R波的升高（平均3.02mV）。26QRS波群的升高可能是长期耐力训练后心脏肌肉量增加所导致的。
图5.6运动型犬的心率。此图为一只运动型犬的心率时间图，可见平均心率为57bpm，低于普通犬的正常范围（65~90bpm）。静息心率在30~40bpm之间。[6岁，公已去势，德国短毛指示犬]
窦性心动过速
窦性心动过速也起源于窦房结，其心率高于正常的窦性心律；表5.5总结了窦性心动过速的特征。在交感神经兴奋时，窦性心动过速是正常的、常见的反应现象，常出现在兴奋、运动、疼痛、或恐惧的时候。运动型的犬只在运动和兴奋时的心率要显著升高。一只体格健壮的犬，在休息时的心率可能只有30bpm左右；但在运动时却可以升高到bpm左右。对于某些容易兴奋的动物，在剧烈运动时心率甚至可以短暂地突破bpm，这种现象到底是生理性的还是病理性的尚存争议。
窦性心动过速时QT段与T波的变化
在窦性心动过速时，T波的形态学常常会出现改变，原因很多（见图5.7与5.8）。在高心率下，PR、RR、QT间期会缩短，此时心房去极化波（Ta）可能会被ST段重叠（正常情况下应该是被QRS波群重叠）。ST段变化的另外一个原因可能是运动过程中的心内膜相对缺氧。
窦性心动过速的原因
生理性（如，运动、兴奋、疼痛、恐惧）
低血容量血症
低血压
高心输出量状态（如，发热、贫血、败血症、菌血症、甲状腺机能亢进）
药物（如，拟交感神经药物）
充血性心衰
由于窦性心动过速一般是继发于其他疾病的，因此治疗的目标也主要是针对这些潜在的疾病。
不适当窦性心动过速（InappropriateSinusTachycardia）
在人中有一种疾病表现称为不适当窦性心动过速，这种疾病的诊断和治疗具有一定的挑战性。28在人中，不适当窦性心动过速的定义为静息心率＞bpm、平均心率＞90bpm，但又没有潜在的原因，并使患者出现心悸的痛苦症状。28为了研究相关的治疗介入方法，一项研究用犬作为实验模型对这种心动过速进行了研究。29目前还很难确定是否在动物中也会出现这种类似的自发性的疾病，不过若某些年轻的、容易兴奋的又有运动不耐受的犬的动态心电图中出现了异常的高心率（最高心率和平均心率都高）的话可能就属于这种情况。图5.9为一只疑似患有不适当窦性心动过速的年轻犬的心电图。
图5.7心动过速中的P-QRS-T变化。这两张心电图来自同一只犬的动态心电图记录。（A）图为窦性节律，（B）为窦性心动过速。在心动过速期间，可见：
RR、PR、QT间期缩短；
ST段早期轻度下移，提示可能存在Ta波重叠。在低心率下，心房的去极化波应该会QRS波群所重叠，但是在高心率下则重叠到了ST段早期；
在心动过速期间，心脏的快速机械运动改变了心电传导的净向量，从而导致电交替。
图5.8心动过速中的P波与T波重叠。这是一只犬的动态心电图，可见在窦性心动过速期间，随着心率的升高，P波开始与T波重叠。[6岁，母已绝育，灵缇犬]
图5.9一只疑似不适当窦性心动过速的年轻犬的心率时间图。该犬因疑似持续性心动过速而就诊，就算是睡眠期间也存在心动过速。根据12导联心电图，该犬的心电图特征符合窦性心动过速，24小时动态心电图记录发现P波在高心率与低心率期间都是同样的形态结构表现，同样提示为窦性节律。可见该犬的最低心率（95bpm）与平均心率（bpm）都超出了正常范围上限。[5月龄，母，罗得西亚脊背犬]
——GuidetoCanineandFelineElectrocardiography
窦性节律看似简单也要好好掌握喔！
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本文编辑：佚名
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