严正声明：本人对本文中所有文字负责，仅适用于中华人民共和国现行法律法规。如有异议可于美利坚合众国华盛顿州莲花沟子村人民法院提起诉讼，但本人将不出庭。
作为一篇普法文章，秉承法律的严谨精神，我决定写个首次病程记录，然而这篇病志是我瞎编的。
主诉:老年女性，以“反复胸闷气短3年，起搏器置入术后2年，起搏器频繁放电1天”为主诉入院。
现病史：（1）患者年2月因三度房室传导阻滞于我院行起搏器置入术，年12月以“胸闷气短1个月，反复加重4天。”为主诉于我院治疗。诊断心功能不全心功能4级永久起搏器置入术后高血压3级极高危肺部感染年11月行单腔起搏器升双腔起搏器术，近1年因心衰反复住院治疗。规律服用地高辛，呋塞米，螺内酯，氯化钾缓释片，海昆肾喜，可达龙等药物，患者自诉今晨起搏器频繁放电，现患者为求进一步诊疗收入我科。
（2）患者病来睡眠可，饮食欠佳，无发热，咳粘痰，无头晕头痛，无腹痛，二便正常，近期体重未见明显变化。
既往史：高血压病史20年，最高可达/mmHg,现血压控制于-/70-80mmHg。慢性肾功能不全病史3年。糖尿病3年。否认肝炎结核病史。否认外伤输血史。
过敏史：否认食物药物过敏史。
个人史：否认吸烟饮酒史。
家族史：母亲有高血压。
查体：T36.5℃，R18次/分，P76次/分，BP/70。神清语明，查体合作，周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，咽不赤，扁桃体未见肿大，颈静脉无充盈。颈软，气管居中，双肺呼吸音请，未闻及干湿啰音。心率齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动尚可。
辅助检查：入院心电图：窦性心律，非特异性T波抬高。
诊断：三度房室传导阻滞；永久起搏器置入术后；心功能不全；高血压3级极高危；慢性肾功能不全；糖尿病；
诊断依据：（1）患者年2月因三度方式传导阻滞与我院行起搏器置入术，年12月以“胸闷气短1个月，反复加重4天。”为主诉于我院治疗。诊断心功能不全心功能4级永久起搏器置入术后高血压3级极高危肺部感染年11月行单腔起搏器升双腔起搏器术，近4年因心衰反复住院治疗。规律服用地高辛，呋塞米，螺内酯，氯化钾缓释片，海昆肾喜，可达龙等药物，患者自诉今晨起搏器频繁放电，现患者为求进一步诊疗收入我科。
查体：心率齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动尚可。
辅助检查：入院心电图：窦性心律，非特异性T波抬高。
拟诊讨论
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
鉴别诊断依据：诊断明确，无需诊断。
诊疗计划：
完善血常规，肝肾功能等实验室检查，完善胸部CT。
予患者XXX营养心肌，待检验结果回报及时调整诊疗。
笔者对这篇首次病程记录非常之满意（请脑补本人乐出鼻涕泡的样子）。首先对于“主诉”来说，不仅交代了患者年龄，而且详细介绍了超过20个字的主要病情。不仅陈述了患者的主要症状，而且根据患者的主观感受直接诊断了起搏器频繁放电的可能性。同时省略了可能出现的症状体征，减少了赘述。
现病史中，因存在医务工作者一眼就能看明白的因素，自动省去“反复胸闷气短3年”心功能不全的可能性极大，故此省去。改用明确诊断“三度房室传导阻滞”，且用日期记录的较比用时间长度（2年前）更加准确明了，考虑到一个医疗工作者及广大普通病患及家属数学水平大于小学六年级，可自行计算。
患者既往入我院的记录也要在一定程度上仔细记录。“年12月以‘胸闷气短1个月，反复加重4天。’为主诉于我院治疗。诊断心功能不全心功能4级永久起搏器置入术后高血压3级极高危肺部感染”前文提到，胸闷气短1个月明显就是心衰，笔者自动省去诊断过程及依据，因心功能不全就目前来说主要是症状体征即可诊断，因此忽略B型脑钠肽为代表的实验室、影像及电生理检查在心功能不全中的诊断作用，免得现病史过于赘述。至于怎么治好的，你去翻以前病志啊，无非就是强心利尿扩血管啊，肺部感染用抗生素啊。这还用说么？至于起搏器置入后有没有正常工作那自然是正常工作啊，如果没有正常工作患者会有感觉啊，没有就诊就是起搏器工作的好好的啊。所以现病史不应过于赘述。而单腔起搏器升级双腔起搏器，肯定也是符合指征的啊，符合指征还用说么？单腔换双腔，更好的机器还用说么？
大家请注意“心衰”和“心力衰竭”是一个意思。和“心功能不全”也是一个意思。“规律服用地高辛，呋塞米，螺内酯，氯化钾缓释片，海昆肾喜，可达龙等药物”因为这些药都是常见药，不管是不是患者的陈述。而海昆肾喜改善肾功能啊，肾功能好了所以就有尿了啊，有尿了所以就减轻前负荷了啊，所以海昆肾喜在规律服用药物中不存在歧义。至于可达龙，运用商品名且不带“”，因为可达龙只有可能是胺碘酮III类抗心律失常药物，它的抗心衰作用在于将异常心电活动转为正常心电活动，预防出现心律失常心肌病的可能，杜绝了心衰的基础病因，所以抗心衰作用不言而喻。患者诉起搏器频繁放电，上文已经讨论过其优越性，不再赘述。
既然是患者本人自诉，不必记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。因为患者精神状态正常隐藏在现病史中，故此省略。至于咳粘痰肯定是存在感染引起炎症，所以不需要描述痰的颜色。
考虑到文章长度，笔者重点表扬了本篇主诉及现病史。以下的内容点到为止。故此如有漏掉表扬之处，望及时不吝夸奖。诊断依据很详细，现病史写的已经很牛皮了，任何删减都是对患者现病情的疏忽。鉴别诊断更是十分明确，都已经经多次起搏器置入术，诊断还不够明确么？
雾草，我编不下去了。
作为一名医学生，我用的是人卫出版的本科7版教材，也就是那个蓝皮儿的。其实在很早就已经在《诊断学》中学过。而我国在年由当时还叫卫生部的医疗主管部门颁布了一部行政法规——《病历书写基本规范》。其中详实记述了各阶段病志书写的基本要求。上文主要还是以举例子的方式提出了一些问题。在医生的实际临床工作中都知道如实准确系统的书写病志的重要性，可仍旧存在一些问题。现实中亦因病例书写而引发医疗诉讼在我国并不少见。
以年发生在医院案例来说明
年7月3日，原告因“突发头痛3.5小时”医院神经内科，给予止血、脱水等处理，建议择期行DSA（全脑血管造影）检查。7月5日原告转入被告放射介入科。既往史：8年前脑梗塞史。入院查体：神清，四肢肌力V级。入院诊断：①蛛网膜下腔出血；②高血压病。7月7日行全脑DSA示：前交通动脉瘤；右侧颈内动脉起始部狭窄95%，右侧椎动脉起始部狭窄90%。7月12日原告行右颈内动脉椎动脉支架成形术＋左A1段闭塞术。7月15日原告出院。出院时情况：四肢肌力V级。出院医嘱：一月后复查全脑DSA造影。出院诊断：①蛛网膜下腔出血；②高血压病；③动脉瘤栓塞术后。
7月18日21：24时，原告因“左侧肢体无力1小时”至被告（医院，下同。）神经内科急诊。查体：神清，双眼向右侧凝视，左侧肌力上肢0级，下肢1-2级，左巴氏征（＋）。头颅CT平扫：蛛网膜下腔出血积血似少许，无新鲜病灶。给予甘露醇等处理。当晚原告入住被告放射介入科。入院后告病危、特级护理，予拜阿司匹林、波立维抗血小板等处理。入院诊断：①脑梗塞；②右颈内动脉支架术后；③动脉瘤栓塞术后。7月20日，原告行右颈内动脉支架成形术。术中见右椎动脉开口处支架通畅，右颈内动脉起始部支架内血栓形成；置入支架，复查原前交通动脉瘤不再显影。术后给予罗氏芬静脉滴注抗感染，每日一次，每次2克（7月20日至7月27日）。当日23：30时护理记录示：原告右腹股沟伤口处有10×7cm血肿，通知医生，予加压包扎。7月21日9：30时，原告突发寒颤，测体温39.5℃，给予地塞米松10mg处理，查血常规。当日下午原告昏睡，双眼向左侧凝视受限，左侧肌体肌力0级，右上肢肌力尚可；急诊行头颅CT：右侧基底节区血肿，两额顶叶低密度灶。比前片高密度灶增多，考虑出血可能，暂停抗血小板药物及丹参多酚酸。当晚复查头颅CT未见出血灶增多，加用泰嘉等。8月9日头颅MR（核磁共振）平扫：右侧颞叶、基底节出血灶；脑室少量积血；双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区及左侧小脑半球多发缺血梗塞灶；脑萎缩；右侧上颌窦炎症。8月13日原告出院，出院时情况：原告仍发热，午后38℃，二便失禁。查体：神清，右下肢腓肠肌处见一条索状红肿硬结，左侧肢体肌力0-2级。出院诊断：①脑梗塞；②右颈内动脉、椎动脉支架术后；③动脉瘤栓塞术后；④右下肢静脉炎。出院医嘱：口服泰嘉、戴（黛）力新、丹参片；右下肢局部热敷、理疗，必要时加用抗生素。
从被告处出院后，医院治疗。年9月20日该院出院小结示：左侧上肢肌力1级，下肢肌力2＋级，右侧肌力5级。之后，原告回到居住地河南省巩义市，据年9月3医院门诊病历记载：查体：神清，精神差，言语流利，智能尚可，伸舌居中，左侧上（肢）远端近端肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性。中医诊断：眩晕病。西医诊断：后循环缺血。
年11月15日，上海市医学会出具沪医损鉴（）号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见书分析意见：1、患者前交通动脉瘤、右侧颈内动脉狭窄、右侧椎动脉狭窄诊断明确，因动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血入院。根据脑动脉造影结果，为防止动脉瘤再破裂出血危及生命，医方行右侧颈内动脉椎动脉支架成形术＋左前交通动脉瘤闭塞术，有极强的手术指证，手术方案正确。2、由于动脉瘤未能完全栓塞，应用抗血小板药物可能发生动脉瘤破裂出血危及生命的风险极大，而支架置入术后应常规抗血小板治疗，故该患者治疗上存在困难与矛盾。医方术前对患者上述矛盾以及由此可能发生右颈内动脉支架内血栓形成导致左侧偏瘫的风险告知不足，以致于未能取得患方对此风险的充分理解，医方应承担相应责任。3、据患者近期就诊记录，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级。符合器官严重功能障碍，生活部分不能自理的情形。4、患者年7月18日再次入院时，无静脉溶栓指证。医方对病情变化的处理符合医疗常规。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医院在医疗活动中存在对治疗矛盾风险告知不足的医疗过错，与患者王某甲的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王某甲的左侧偏瘫的人身医疗损害等级为二级丙等，对应四级伤残。4、本例医疗过错对患者王某甲人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。
对于病历资料出现了两份内容不完全一致的体温单、出院录等，被告予以了解释，本院通过证据交换环节质证确定以原告提供的体温单、出院录作为送鉴依据，上海市医学会亦依据本院质证确定的病历资料进行了医疗损害鉴定，得出鉴定意见。本案中，被告对上述病历资料的记录、保管存在不规范之处，可推定被告在提供医疗服务过程中存在一定过错，但过错大小应当与行为失范程度、失范行为与损害后果关联度等相适应。结合鉴定意见、患者的实际损害后果、被告的过错程度，该民事赔偿的责任比例本院酌定为20%。
那么问题来了，推定被告在提供医疗服务过程中存在一定过错是怎么回事儿？既然是推定，那么依据又是什么呢？总不能胡乱推定吧。
根据《侵权责任法》第五十八条
患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
也就是说在第五十八条的前提下，无论医疗机构是否有过错，均推定为有过错。那么问题来了，推定有过错又是如何具体操作呢？那么这就涉及到一个举证责任的问题了。依旧是举例子，假如李膨胀因一个不小心把邻居张花卷的游戏机手柄玩坏了，然后一起玩刘二抠门看见了，张花卷应当提出坏了的手柄和刘二抠门的证词作为证据诉李膨胀应当赔偿手柄。但在推定责任的情况下，就变成了张花卷说你玩坏了我的手柄，李膨胀必须用证据证明，手柄没有玩坏，可以提出没坏的手柄和刘二抠门说没这事儿的证词作为抗辩理由。
我们想象一下，证明一个人有错是有简单，而证明无过错是有多难。李膨胀要穷尽所有没玩坏手柄的可能才能证明自己是没有过错的。同样本案中，如何证明病例记录保管不存在不规范之处。除非要证明是李膨胀夜里偷偷潜入了医院的病案室的电脑系统修改过相关记录，并且从病案室的仓库里把原来的替换掉，而且防盗摄像头没有坏。
作为一篇普法文，写到这基本也就结束了。但笔者还是想要多说几句。笔者到现在才明白，对错是一个人的，是非是群众当中一部分人的，一旦你错了做错过什么事，即便已经变得和过往已经不一样，你不和群众当中的一部分人一样，一样的活着，从此你不能说错一句话，从此你不能做错一件事。在这种情况下，笔者应该洗心革面重新做人，争取人民群众的宽大处理。还在这故意起屁儿，你这不是自找diss吗？
本篇文章引用了两个例子占用了大部分篇幅，近期会更新上级医生查房记录及日常病程记录应该如何书写及其法律依据，感谢诸位老铁的支持和帮助。
特别感谢同榜郭大夫，谢谢。
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本文编辑：佚名
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